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丁印鲁 三甲
丁印鲁 主任医师
山东大学第二医院 普外科

重症急性胰腺炎的诊治规范与指南解读

重症急性胰腺炎的诊治规范与指南解读
 
上海交通大学附属瑞金医院 张圣道、雷若庆

  人类对周围事物总是从不认识逐步走向认识,随着对事物规律认识的不断深化形成共识。人类对疾病的认识过程也是如此,这个最终形成共识并具有临床指导意义的文件就是“规范”。 人们对重症急性胰腺炎的认识过程就是一个典型的实例。山东大学第二医院普外科丁印鲁

  一、国际上胰腺炎诊治规范形成过程回顾

  1889年,Fitz对急性坏死性胰腺炎进行了系统介绍后,在临床上引起了重视,但是,由于对其病理了解甚少,治疗混乱,因此疗效极差,患者大都死亡,亦令医者闻之生畏。1963年,国际上第一次提出了“首次胰腺炎分类法——马赛1963(First classification of pancreatitis——Marseille 1963)”(简称“马赛一”)。该分类法将胰腺炎分为:(1)急性胰腺炎;(2)复发性急性胰腺炎;(3)慢性复发性胰腺炎;(4)慢性胰腺炎。

  1984年,在马赛举行的第二次胰腺炎分类会议对“马赛一”进行了简化,制定了“修订版胰腺炎分类法——马赛1984(Rivised classification of pancreatitis——Marseille 1984)”(简称“马赛二”),将胰腺炎仅分为急性胰腺炎与慢性胰腺炎两大类,在急性胰腺炎下再分为急性水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎两个亚类。尽管“马赛一”和“马赛二”的提出对胰腺炎初步理清了一个眉目,为胰腺炎的研究打开了一扇大门,但这两个分类法都是以病理学为基础的分类法,缺少临床指标,在临床诊断及治疗上仍然没有共同的标准,另外,急性胰腺炎的并发症很多,对众多的并发症也缺少统一的名称,非常混乱。

  1992年,在美国亚特兰大召开的国际急性胰腺炎讨论会提出了“以临床为基础的急性胰腺炎分类法(A clinical based classification system for acute pancreatitis)”(简称ATLANTA)。这个分类法仅讨论急性胰腺炎,将急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)、轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)及其4大并发症(急性液体集聚、胰腺坏死、急性假性囊肿和胰腺脓肿)的定义、临床表现以及病理所见都做了明确的描写和界定;同时,还对一些含义模糊不清的名词如Phlegmon、Infected pseudocyst、Hemorrhagic pancreatitis和Persistent pancreatitis作了废用说明。

  上述三个分类法的先后提出,既反映了对急性胰腺炎认识上的提高,也为在治疗层面上形成“共识”创造了条件。20世纪中叶以后,特别是在20世纪的最后20年,随着科学技术日新月异的快速发展,随着影像学、ICU、药物、营养、内镜、麻醉、手术技术以及相关基础研究的不断进步,对急性胰腺炎的治疗方法也愈加多样。这种情况下,在相同条件下进行交流、对比并形成共识也显得愈加迫切。2002年,国际胰腺病学会(IAP)组织来自多个国家、多个学科的专家,对过去已发表的有关文献采用循证医学的方法进行了多回合的讨论,制定了“国际胰腺病学会急性胰腺炎外科处理规范(IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis)”(以下简称IAP)。这是一个重点突出、说服力很强的规范性的学术文件,此后提出的一些同类规范实际上都是在IAP基础上的加减文件。但是IAP只是一个关于外科处理的规范,而ATLANTA则是侧重于诊断分类的规范,因此可以说:ATLANTA+IAP=当代急性胰腺炎诊治规范。

  从以上回顾可见,从1889年Fitz的系统介绍到2002年IAP的提出,经过历时113年、先后4次认识上的升华,才形成了一个被大家公认的规范,真是来之不易!

  二、我国的急性胰腺炎诊治规范的形成

  我国急性胰腺炎规范的形成过程虽然没有国际规范那样漫长,但也经历了曲折的过程,这与过去较长时间里我国与国外信息交流不畅有关。在过去相当长时间里,国际上对急性胰腺炎的治疗是以内科治疗为主流,直到1963年Watts采用全胰切除治愈一例坏死性胰腺炎患者后,外科治疗才真正得到重视和开展。在我国,直到20世纪80年代早期傅培彬等提出手术治疗坏死性胰腺炎时,仍然面对很大的阻力。然而,面对外科手术治疗取得较好的效果以及疗效不断提高的事实,赞成手术治疗的医师逐渐增多。但另一方面,外科医师们受到较好疗效的鼓舞,手术范围愈越做越大、手术时机越来越早,而疗效却不全满意,因而又引发了一场关于外科手术治疗技术问题的学术争论。在这种局面之下,中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中华外科杂志编辑部及时地领导了这一场学术争论,每两年举办一次学术讨论会,并于1991年制订了我国“重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准”(以下简称我国第一次诊断标准)。这是我国在重症急性胰腺炎临床研究领域的第一次共识性文件。这个标准有两个特点:其一,诊断是以临床症状结合化验及影像学检查为基础;其二,分级是以有无脏器功能不全为基础。这一标准在临床使用中非常方便,也为资料总结、讨论以及相互比较创造了基础条件。

  在“我国第一次诊断标准”发表1年后,ATLANTA出台,它也是以临床为基础的分类法,与“我国第一次诊断标准”的观点一致,但是它对重症急性胰腺炎的主要并发症也作了界定,对含义模糊的名词作了废用说明,所以内容更多一些。但是,ATLANTA的分级是以Ranson和APACHEⅡ为基础的,缺乏特异性。为了与国际接轨及临床使用的一致性,1996年,中华医学会外科学分会胰腺外科学组在参考ATLANTA的基础上,对“我国第一次诊断标准”进行了修改补充,制订了我国“急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)”。这一标准既保持了与“我国第一次诊断标准”的连续性,也保持了与ATLANTA的一致性。

  统一诊断标准的目的在于统一治疗观点,提高治疗效果。但是,多年来急性胰腺炎的治疗方法繁杂,国内学者在学术观点上也存在较大分歧。经过多年的实践与讨论,在1996年召开的第六届全国胰腺外科研讨会上,大家终于在治疗原则上达成了共识。在此基础上,中华医学会外科学分会胰腺外科学组拟定了“重症急性胰腺炎诊治规范初稿”,并在1998年召开的第七届全国胰腺外科研讨会上得到原则通过。在随后几年中,胰腺外科学组组成专家巡回讲学团,先后在天津、浙江、江苏、湖北、宁夏、海南、广西、安徽、湖南9个省市进行讲学,同时征求意见。该初稿经过修改、充实后,在2000年召开的第八届全国胰腺外科研讨会上正式通过,命名为“重症急性胰腺炎诊治原则草案”,于2001年在《中华外科杂志》上正式发布(以下简称“我国SAP第一次诊治规范草案”)。大家对这个诊治规范草案给予了高度评价,认为内容全面,实用性强。两年后,IAP出台,其主要观点与“我国SAP第一次诊治规范草案”一致,但在表达方法上有所不同。“我国SAP第一次诊治规范草案”的特点是系统阐述,比较全面;IAP仅是突出若干重点,但讨论则很深入,按循证医学要求对比正反两方面文献,再提出治疗的建议。因此,这两个文件在临床使用中是完全可以相辅相承的。

  “我国SAP第一次诊治规范草案”2001年诞生后,在临床使用上发挥了很好的作用。但是,随上临床治疗技术的快速发展,又出现许多新的内容,其中一些已经证实行之有效;另一方面,“草案”这个名称本身就意味着是暂时性的,有必要加以修订、完善。因此,中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2006年对“我国SAP第一次诊治规范草案”进行了补充,在病因上增加了暴发性急性胰腺炎、高血脂性胰腺炎,在监护治疗中增加了腹腔间隔室综合征及早期空肠营养治疗,在非手术治疗中强调了微创治疗等,最后命名为“重症急性胰腺炎诊治指南”(以下简称“我国SAP指南”)。这是我国急性胰腺炎临床研究领域中的第4次共识,也是我国30多年来急性胰腺炎临床研究的总结,为我国今后SAP的治疗及提高铺平了一条道路。

  三、我国SAP指南的病理生理基础与临床含义

  我国SAP指南在临床分类系统与治疗策略之间的纽带是动态变化的病理生理过程。当患者出现早期脏器功能障碍(Early Organ Dysfunction)或早期腹内高压的时候,就要考虑到暴发性急性胰腺炎(FAP)的可能,要及时手术引流阻断FAP的病情发展;当患者表现为全身感染,即脓毒综合征时,就要查找感染源所在,如果是由胰腺坏死感染或胰腺脓肿所致,则需要及时引流,如果同时存在胆囊炎或胆管炎、胆管梗阻,则需要同时引流胆道。如果在治疗过程中明显偏离指南要求的原则,病情的发展就可能出现难于应对的表现,如出现难治性休克、难治性感染、难治性肠功能障碍、腹腔间隔室综合征(ACS)与MODS。为了在实际工作中少走弯路,在应用指南的时候,要抓住主线,掌握主动。

  (一)强调早期正规的非手术治疗

  从病理生理学角度来看,在重症急性胰腺炎发病早期,局部主要表现为急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内、外的坏死,全身主要表现为过度炎症反应及有效循环血量相对不足。早期治疗的目的是通过去除病因、“胰腺休息”疗法、液体复苏、预防性应用抗生素、肠道应用生大黄等措施,阻断病情的发展,并预防感染与脏器功能障碍。补充胶体溶液,维护内环境稳定。强调监测CVP、Hct及尿量,作为扩容的指导,注意晶体、胶体比例,减少组织间隙液体潴留,并动态观察评判液体复苏效果。

  (二)要注重脏器功能的保护

  全身炎症反应与胃肠道受累是疾病加重的主要因素,认识肠道低灌注、缺血-再灌注损伤、肠壁水肿淤血、肠麻痹与肠菌移位等一系列病理生理变化,在治疗上强调液体平衡,维持体液量、渗透压与成分的相对稳定。在维护循环、氧合的基础上,作好代谢监测。应用生大黄,既排空肠道,又保护肠黏膜,通过腹内压监测评估肠功能的变化。通过这些措施,往往能起到预防早期脏器功能障碍的作用,如果不能成功预防,说明病情还在发展,要考虑到可能为FAP。采用SOFA评分,评判远隔脏器损害的程度,通过腹内压(IAP)测定反映胃肠功能损害的程度,以便及时预测FAP与ACS,争取治疗上的主动。阻止早期脏器功能障碍进行性加重的有效措施,是在ICU加强治疗的基础上及时敞开引流。手术有效的关键不在于坏死组织的清除,而在于在各个区域准确放置有效的灌洗排放系统,以免富含激活胰酶的液体蔓延。推荐采用半开放、多根三腔管持续灌洗。

  (三)增加机体康复因素

  营养是患者康复的关键因素,只要肠功能允许就应当尽早启用空肠营养,胰腺休息疗法与空肠营养治疗结合。采用经鼻空肠管或空肠造瘘管途径,逐步应用EN,注意观察耐受情况。在治疗过程中注意创造、维护肠道工作条件,包括肠道自身条件、肠外条件。脓毒综合征与坏死感染、胰腺脓肿,需及时引流;如有结肠漏或过度扩张,需要及时做失功性造瘘。

  (四)做好感染及其并发症的防治

  当患者顺利度过早期脏器功能障碍的难关后,进一步的恢复受制于胰腺坏死与胰外坏死所继发的感染,包括坏死感染和胰腺脓肿。

  当患者出现脓毒综合症,体温平稳后再度上升,或持续高热;胃肠功能不能恢复,不能耐受EN也要考虑到坏死感染所致;增强CT扫描显示胰腺或胰周低密度灶,可能伴气泡征就要考虑坏死感染或胰腺脓肿。

  坏死感染与胰腺脓肿的治疗强调适时手术,开放清创引流,术后灌洗。手法上强调经自然间隙进行操作,分界明显的坏死组织既要清除彻底,又要保留有生机的胰腺组织。结肠脾曲的游离有利于清除脾肾胰尾左结肠后间隙的坏死感染病灶。

  (五)残余感染的手术治疗

  少数SAP患者手术后3~4个月仍有单个或多个瘘口残留,间断发热,营养不良。治疗的关键是在改善营养的基础上,做一个多方位的窦道加压造影,手术的要求是按瘘道的皮肤投影作切口。既要敞开所有瘘管,清除残留坏死组织,又不损伤四周粘连的胃肠道,术后持续灌洗引流是创造组织早期愈合的手段。

  总之,诊治指南是同行在指导原则的认识上所取得的一致意见。诊治指南的要求能否实现,多学科的合作与团队内部合作,是实现重症急性胰腺炎治疗的高生存率与高生命质量的关键所在。
真诚赞赏,手留余香
丁印鲁
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