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中医辨治抑郁症相关问题探析

丁元庆 主任医师 山东省中医院 脑病科
2009-09-03 6055人已读
丁元庆 主任医师
山东省中医院

随着抑郁症发病率的升高以及临床医师对抑郁症识别率的不断提高,同时,抑郁症患者对中医药治疗的需求增加,中医药对抑郁症证治研究在不断扩展。但在理论与临床研究方面也出现了一些问题,需要重新加以认识。其中抑郁症是否可以归属中医“郁证”范畴、抑郁症病机与治法等方面的问题,正在成为中医研究抑郁症的热点与难点。山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆

一、抑郁症不能等同于郁证

(一)抑郁症与郁证所述内容不同  一些医家与研究人员认为抑郁症应归属“郁证”范畴。纵观近年来抑郁症研究的中医药文献特别是研究生学位论文,多数将抑郁症归属于郁证范畴。进而,借鉴郁证理论与临床研究文献从事抑郁症研究。

仔细分析抑郁症特征与临床所见,可以发现二者实则不同。六、七版《中医内科学》教材对郁证给予相同的定义:“郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。”从其描述的证候来看,郁证表现大多属于“癔症”、“神经官能症”之类。结合临床所见,中医对郁证症状的描述也多应诊断为“癔症”、“神经官能症”。相对应的治法以及方药如逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸等临床也是以治疗“癔症”、“神经官能症”更为有效。这已为临床实践所验证,一些从事精神病专科临床的医师也有相同的经验。

(二)抑郁症特征分析  抑郁症以持续的心境低落为特征,其中精力不足、动力缺乏、易疲劳是其突出特点与核心症状;这在郁证基本是不具备的。此外,精神运动迟滞、自责自罪、生活能力下降、自杀等临床表现也是郁证患者不会发生的。其中特别是轻生、自杀,这在从古到今的常见中医“郁证”文献中难以找到明确的记载。

总之,抑郁症以“懒”、“呆”、“变”、“忧”、“虑”等缺乏激情的临床表现为主证,显然,郁证与抑郁症不能混为一谈。

(三)病名不必借鉴“郁证”  抑郁症与郁证在临床表现方面存在根本差异,据此认为,抑郁症不能从属于“郁证”范畴。概念混淆,只会妨碍对抑郁症危害的认识,也会影响对抑郁症的防治研究思路。名正则言顺,故建议参照对“SARS”的认识与命名思路,在中医临床及其研究中直接以“抑郁症”为病名,则诊断、疗效辨证中西医一致,既规范,又便于学术交流,同时还可避免不必要的混乱。

(四)抑郁症与郁证病因不同  精神刺激、情绪不畅,或许是郁证与抑郁症相同之处。但深入分析,则会发现,其间同中有别,而且差别甚大。郁证起于情志刺激,气机不畅;规划教材《中医内科学》对郁证的病因病机认识是“郁证的病因总属情志所伤,发病与肝的关系最为密切,其次涉及心、脾、肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机。”

抑郁症有内源性与外源性以及继发性三种情形。内源性抑郁症可以没有明显原因,外源性抑郁症常常与负性生活事件相关,而精神情绪变化即通常所说的病因,仅仅是一种诱因;继发性抑郁症则是因病而生,此时张介宾“因病致郁”的学术观点可以借鉴。因此,抑郁症在病因方面显然与郁证不同。

二、抑郁症病因病机分析

既然没有与抑郁症相对应的病证,那么,在病因病机方面也就没有较为一致或类似的内容可以借鉴。虽然中医对抑郁症的研究正在广泛开展,但在病机认识上并未达成较为一致的共识。因此,对抑郁症病因病机需要认真分析、研究,以期不断加深认识,逐步达成共识。

抑郁症是多因素、多表现的疾病症候群。其中突出的临床表现以精力不足、动力缺乏、易疲劳为核心症状;同时出现,精神运动迟滞、自责自罪、生活能力下降、睡眠障碍、饮食与体重变化以及自杀等。对上述临床表现主要从心神与阳气病变来认识。

(一)抑郁症病位在心脑  心主神明,脑为元神之府。为精神、意识所出之所。《灵枢·本神》曰:“所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志……”。《素问·六节藏象论》说:“心者,生之本,神之变也”。神机在心,变由心出。抑郁症心境低落、精力不足、疲乏无欲,恰是心不主令,神机不振之象。因此说,抑郁症病位在心,常常涉及它脏,表现在神机不振,甚则神机颓废,形神失常。

心为阳中之太阳,通于夏气,又为一身之大主。阳气主温煦长养,鼓舞、温暖、光明,为生机所在,也是生机之体现。故《素问·生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。

(二)阳郁神颓是抑郁症的基本病机  人体各种生命活动皆需阳气之鼓舞,这些活动可以用一个“神”字加以概括。人之所以能精神振奋,容光焕发,生机勃勃,其根本就在阳气的昌盛。正如《素问·生气通天论》所说:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明,阳因而上,为卫外者也”。阳气主动,抑郁症患者表现出以“懒”、“呆”、“忧”皆阳气郁结不得发越之故。

简而言之,抑郁症病机主要是阳郁不达,神机颓废。阳郁不达,失其温暖、鼓舞、和煦、光明之机,即为抑郁症之临床所见。

(三)阳气郁闭久生诸多变化  抑郁症初期病在气分,阳郁气结是其主要的、基本的病机改变。但郁病日久,气郁不解,病变由气及血,影响脏腑气化,可以导致痰浊、瘀血内结,气、痰、瘀交结,最多化热化火的病理变化。痰浊瘀血结滞极易成为气郁热结之窠臼,诸邪交结,难以速除,导致郁病经久不愈,总以阳郁不达为本。

    总之,抑郁症病因病机不同于郁证,不可混淆,需要根据抑郁症的临床表现来探索其病机,而郁证理论中的适宜部分只能借鉴,不能全盘照抄。

三、抑郁症证治创新性思路与难点 

以《内经》阳气理论为指导,紧密结合抑郁症发病原理,创立宣阳开郁,振奋神机之证治大法,形成抑郁症证治的基本思路。

(一)宣达阳气,振奋神机治法为指导的抑郁症证治  基于抑郁症阳郁神颓的病机认识,研究、理解《伤寒杂病论》学术思想与经方组成,尝试运用经方治疗抑郁症,形成宣阳开郁治法的系列证治,以应对抑郁症临床。

(二)抑郁症难治与复发  抑郁症的难治问题是影响临床治愈的核心,主要是患者以及医师对抑郁症临床认识不足,同时也与患者不能坚持用药或难以坚持长期服用中药汤剂有关。

(三)复发是抑郁症临床常见问题  疗程不足是关键,剂型不便也是重要影响因素,医师对抑郁症疗程的认识与临床指导显得尤为重要。临床加强健康宣教十分重要  而研究适宜剂型已经成为临床急需。

(四)转躁与双相障碍的研究  大约10%左右的抑郁症患者会出现转躁的临床变化,或表现为抑郁与躁狂交替发作,即双相障碍,已成为临床研究的热点之一。抑郁症转躁与双相障碍可以借鉴对癫证与狂证转化的病机认识及其证治经验。其中,最为重要的是在治疗抑郁症时宣阳开郁不可过用辛热温燥之品,防其助阳化热,从郁转躁。一旦转躁,需充分发挥中医理论与方药的优势,阴阳并调,但泻火定志与宣阳开郁皆要适度。

(五)重视抑郁症躯体症状的研究与治疗  躯体症状为抑郁症常见、有时还可能是主要临床表现,其中以疼痛性躯体症状最为常见。躯体症状特别是疼痛性躯体症状的疼痛严重程度与抑郁症预后密切相关。因此,不能忽视躯体症状的治疗,躯体症状的改善,可以提高抑郁症治愈率。

(六)从形神兼病探讨抑郁症躯体症状的病机与治疗。根据中医形神相关理论,充分认识抑郁症患者精神心理症状与躯体症状之间的关系,发挥中医理论与方药特色,逐步形成抑郁症形神同治的方法与规律。

(七)重度抑郁症需要加强研究  重度抑郁症是临床治疗的难点。患者精力不足、生活无能较为常见,其病机复杂,但阳气痹郁,神机伏匿是基本特点,如何振奋阳气,激活神机值得进一步探索。此时,中西医结合治疗不可或缺。

参考文献

1. 丁元庆.阳郁神颓”是抑郁症的重要病机. 中国中医药报,2006.7.13.

2. 张华,丁元庆.宣阳开郁法治疗抑郁症的理论探讨与临床观察. 山东中医药大学学报,2006,30(2):140-143.

本文发表于《山东卫生医药科技》

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丁元庆 主任医师

山东省中医院 脑病科

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