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原创 经延长的舟状骨掌侧切口行旋前方肌肌骨瓣治疗陈旧性腕舟骨骨折

钱红兵 副主任医师 昆山中医院 脊柱骨科
2013-10-12 675人已读
钱红兵 副主任医师
昆山中医院

舟状骨骨折是腕部最常见的骨折,占全部腕部骨折的71.2%[1]。舟状骨主要由尺桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血,近1/3 为关节软骨覆盖,无血管分支进入。因此,腕舟状骨骨折时,舟状骨近骨折段血供阻断,极易发生骨吸收坏死,造成骨折延迟愈合或不愈合,从而导致腕部的功能障碍。我科自2008-2011年共收治陈旧性腕舟状骨骨折共8例,采用延长的腕舟状骨掌侧入路旋前方肌肌骨瓣旋转移位植骨术治疗,获得良好的临床效果,现报道如下:昆山市中医医院脊柱骨科钱红兵

1临床资料

本组8例其中7例为男性,仅1例为女性,年龄分别为19-39岁不等,平均29岁。受伤至手术时间9个月至25年不等,平均7.4年。其中1例经保守治疗9月后骨折线仍清晰而采用手术治疗。其余7例损伤当时均未正规就诊;其中一例因二次轻微外伤局部疼痛,腕关节活动受限就诊,经CT扫描后见舟状骨腰部陈旧性骨折伴局部骨质硬化。

2手术方法

采用臂丛神经阻滞,气囊止血带控制下手术。沿右腕关节掌侧桡侧腕屈肌表面自腕横纹以近作6cm纵行切口,并沿腕舟骨结节向桡侧延伸约3cm。打开桡侧腕屈肌腱鞘,并将肌腱牵向尺侧,分离并保护桡动脉,自屈指肌腱桡侧分离进入暴露旋前方肌。向近端分离暴露腕关节关节囊,小心分离并暴露舟状骨掌侧全长。以小的刮匙仔细去除骨折端硬化骨及死骨,自旋前方肌桡侧止点横向切取约2.5cm宽肌蒂,可根据舟状骨骨折端骨槽的大小,于桡骨远端止点处连同旋前方肌止点切取适当大小的骨块游离旋前方肌。将旋前方肌骨块旋转后置入舟状骨结节部骨槽中,以1-2枚0.8mm克氏针贯穿固定或螺钉固定。并将肌骨瓣与舟状骨骨折端软组织缝合连接。

3结果

本组8例全部获得随访,时间12—20个月,平均16个月。8例均骨性愈合,平均愈合时间10个月。运用krimmer腕关节功能评分表对患腕关节疼痛情况、活动度和握力进行评分,满分100分,90~100分为优,80一89分为良,65—79分为中,小于65分为差。评分结果根据术前、术后3月、6月、9月及12月分别记录,并将记录的结果进行秩和检验,检验结果见下表1;将术后12月腕关节功能作为治疗最终结果,并对疗效进行评价,本组krimmer评分结果见表2,优2例,良5例,中l例。典型病例X线片见图l。

 

表1:腕舟状骨陈旧性骨折术前及术后随访Krinner评分及秩和检验结果

使用SPSS 13.0统计软件,Wilcoxon秩和检验验证术前与术后不同随访时间的Krimmer评分结果(Mean±SD)是否具有统计学差异(p≤0.05认为有统计学意义)★:代表两组之间差异具有统计学意义。

病例

握力

活动

疼痛

结果

A

20

50

20

90

B

20

50

15

85

C

15

50

15

80

D

20

50

15

85

E

20

50

15

85

F

15

50

15

80

G

20

50

20

90

H

15

45

15

75

表2:8例舟状骨陈旧性骨折术后评分

 

 

 

 

 

 

 

图1:典型病例:右腕舟状骨骨折12年及术后照

根据之和检验结果,我们认为,腕舟状骨骨折术前及术后3月、术后3月和6月、术后6月和9月评分有显著性差异,提示术后9月内患者腕关节的功能仍在恢复中,此时应该坚持功能锻炼,以期达到最好的治疗结果;而术后12月和术后9月评分无显著性差异,提示腕关节功能的恢复在术后9月基本达到治疗最终结果,9月之后腕关节功能的进一步恢复时极其有限的。

4讨论

腕骨骨折中最常见是舟状骨骨折,常发生于年轻人,主要见于跌伤、运动伤。大多数患者均能回忆起明确的腕背伸摔伤史。一方面由于腕舟状骨近侧1/3被关节软骨覆盖而无血管进入,腰部及近端骨折血供大部分丧失,因此舟状骨骨折多发生骨折迟缓愈合或不愈合,甚至是缺血性骨坏死;另一方面由于造成骨折移位所需应力在程度上只有细微的区别,患者只表现出腕关节疼痛,可能还具有部分的腕关节活动,而且最初的X线片看不见舟状骨无移位的裂隙骨折,极容易出现漏诊和误诊,由于没有采取制动、固定方法,发展成为骨不连。当然,现代研究还指出舟状骨骨不连发生率较高还与它本身的生物力学环境有密切相关。陈旧性舟状骨骨折一直是临床治疗的难题,其治疗方法很多,国内外一直存在争议【2】。很多陈旧性舟状骨骨折由于当时没有重视、未正规就医、固定不当等原因最后发展成为稳定性骨不连,即具有坚强的纤维连接阻止畸形的发生。正是由于纤维连接的稳定性,相当部分的骨不连通常没有明显的症状。此时X线显示舟状骨骨不连处有不同程度的囊性变。因此很多患者距离初次受伤很久才会在各种诱因下表现为腕关节或轻或重的疼痛

因此我们认为治疗舟状骨骨不连实际上是治疗纤维性骨不连。目前相关报道一致认为治疗的关节在于重建腕舟状骨的血液循环及植骨【3】。手术切口建议采用延长的舟状骨掌侧切口。因为舟状骨的血供大部分来自于背侧,此切口入路方便,没有损伤血管、神经束的风险,内固定放置也比较方便。

手术成功操作首先要完全切除纤维组织和硬化骨;其次术中切开旋前方肌规划肌骨瓣时应注意肌骨瓣的蒂部宽度,可旋转的长度,并确保能顺利将所切除的骨块旋转至舟骨部位;另外,切取桡骨植骨条时,要将骨条连同旋前方肌完好保留。只有这样,带旋前方肌桡骨骨瓣翻转植骨后,才能有效重建舟状骨骨折端的血液循环。最后术中需予克氏针或螺钉将桡骨块贯穿固定。同时石膏固定腕关节于中立桡偏位。良好的固定,能提供稳定的力学环境,有利于骨折愈合。

本手术的有点在于本手术操作方便,简单,入路安全,切取骨瓣、骨折端修整、骨瓣翻转植入、克氏针贯穿固定,均在一个手术野中完成,便于操作。不需另作手术切口,创伤小。另外切除部分旋前方肌及桡骨骨块不影响前臂的旋转及腕关节各项活动,对腕关节的干预较小。根据我们术后腕关节的功能评分也对此进行了证实。因此我们认为经延长的舟状骨掌侧切口行旋前方肌肌骨瓣治疗陈旧性舟状骨骨折是一种疗效可靠、对腕关节影响较小的方法。

参考文献:

【1】    Kelly CP,Pullsettl D,Jamieson AM.Early experience with endoscopic carpal tunnel release,J Hand Surg(Br),1994,19(1):18-21

【2】    张壮岱,张卫平.腕舟状骨骨折不愈合的诊断与手术治疗.河北医药,2003,25:49—50.

【3】   莫卫海,陈利新,徐宁达,等.桡动脉茎突返支骨瓣植入术治疗陈旧性舟骨骨折[J].中医正骨,2007;7(19)46

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钱红兵 副主任医师

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