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钱红兵 三甲
钱红兵 副主任医师
昆山市中医医院 脊柱骨科

肱骨骨折

锁定加压接骨钢板治疗肱骨近段Neer 三、四部分骨折18例

钱红兵                             昆山市中医医院脊柱骨科钱红兵

 南京中医药大学附属昆山中医医院骨三科  215300

【摘要】目的:观察切开复位肱骨近端锁定加压接骨钢板(LPHP)治疗Neer 三、四部分骨折的总体疗效。方法:对18例Neer 三、四部分骨折患者均采用三角肌前内侧纵行切口,切开复位锁定接骨钢板治疗。结果:所有患者的肱骨近端骨折均骨性愈合,术后按照Neer评分,其中优13例,良4例,可1例。结论:切开复位锁定加压接骨钢板(LPHP)是治疗Neer 三、四部分骨折的理想方法。

【关键词】肱骨近段粉碎性骨折;锁定加压接骨钢板;手术治疗


肱骨近端骨折是一种常见的骨折,约占全身骨折的4%-5%,占肱骨骨折的50%[1].有资料研究表明肱骨近端骨折是老年人最常见的骨折类型之一。在60岁以上的人群中,肱骨近端骨折发病率高于髋部骨折[2]。在该骨折的治疗中,对治疗方法的选择临床争议较大,报道的治疗结果也不一致[3]。自2007年5月至2008年2月,我科应用肱骨近端锁定接骨钢板(LPHP)治疗肱骨近端Neer 三、四部分骨折18例,总体疗效满意,现报道如下。


1资料与方法


1、1 一般资料   自2007年5月至2008年2月,共18例肱骨近端Neer 三、四部分骨的患者接受切开复位肱骨近端锁定加压接骨钢板(LPHP)内固定治疗。其中男性11例,女性7例,年龄最小37岁,最大83岁,平均64岁。交通事故伤2例,跌倒外伤16例。按照Neer骨折分型:三部分骨折10例,四部分骨折8例。其中5例伴有肱骨头前脱位,10例伴有肩袖或关节囊撕裂。所有18例患者均为闭合伤,均无血管神经合并伤。受伤至手术时间为3-7天,平均时间为5.5天。

1、2 手术方法  所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉,沙滩位或仰卧位,患肩垫高。手术采用改良Thompson切口,切口长度由所选用的钢板长度最终决定。找到并避开头静脉,自胸大肌三角肌间隙入路进入,在三角肌前内侧分离并将三角肌部分纤维牵向外侧,显露肱骨近端。同时可见大部分的患者关节囊或者肩袖均有不同程度的撕裂。纵形切开关节囊,暴露骨折断端。如伴有肩关节脱位应首先使肩关节复位然后再复位骨折端。骨折断端可用克氏针先临时固定,注意克氏针的位置不应妨碍锁定接骨板的安装。选择合适的接骨板并将其安装于大结节上缘5mm,结节间沟后缘下方约5-10mm,先用一枚螺钉将钢板固定于骨折块上,拧紧螺钉使骨折块位置更紧密。再用导向器拧入LPHP上的锁定孔,螺钉长度应到达软骨下5mm。术中如发现有明显的骨质缺损,可以置入自体髂骨或人工骨、同种异体骨等。对有肩袖或关节囊损伤的患者应予以修补。术中使用C臂证实骨折端位置满意,钢板位置满意,被动活动肩关节证实内固定稳定后,常规放置负压引流并关闭切口。

1、3 术后处理  术后常规颈腕悬吊3周,麻醉消除后及嘱其主动握拳和伸指等锻炼,术后第三天适度活动腕及肘关节,并开始耸肩运动,一周后行被动肩关节前屈和后伸运动并逐渐在两周后过度到主动肩关节前屈和后伸运动。一月后行患肢上举训练。

2结果

术后所有患者切口均I期愈合,未出现切口感染病例。18例病人均获得随访,随访时间8-16月,平均11个月。至最近一次随访,所有患者均获得骨折临床愈合,未出现肱骨头缺血性坏死。未出现钢板折断、弯曲、锁钉松动等现象。根据Neer评分系统,对肩关节疼痛、功能、活动范围、解剖复位四项指标进行测定,结果优13例,良4例,可1例。


         

术前                             术后两天                             术后八周

3讨论


随着人口老龄化及交通业的发展,高能量损伤越来越多,肱骨近端三部分或者四部分骨折也相应逐渐增多。医务工作者对于肱骨近端三部分或者四部分骨折的认识也逐步提高。由于大、小结节分别为肩袖的附着点,因此骨折后易发生明显的移位,并且复位后易导致肱骨头骨折延迟愈合或不愈合、坏死、创伤性肩关节周围炎等严重并发症[4]。所以最大限度的保留肱骨头血供,稳定的内固定和早期功能锻炼成为是否能够成功治疗肱骨近端骨折的关键所在。基于对上述因素的考虑,目前大多数学者认为开放复位内固定是治疗肱骨近端三部分或者四部分骨折的主要手段[5]


内固定治疗的方法包括传统的克氏针、张力带钢丝固定、松质骨螺钉固定和稍后发展起来的钢板固定,如T型钢板、三叶草钢板、肱骨近端解剖板,以及最近出现的锁定加压接骨钢板(LPHP)等。

在众多内固定材料中, 传统钢板的使用已有相当长的历史。经长期随访,其弊端已逐渐突出。Wijgman等[6]认为T型钢板会使骨质断端的血运进一步破坏,因此会出现较高的肱骨头坏死几率。而Paavolainen 等7报告采用“T”型钢板治疗肱骨近端三、四部分骨折后,螺钉松动、骨折再移位、骨不愈合、肱骨头缺血性坏死等并发症的发生率很高,术后不满意率高达50%。黄强等[8]认为传统钢板体积较大,术中需广泛剥离软组织,对肩袖的损伤较重,对结节的复位固定不准确,也不牢固,可产生肩峰撞击症,影响肩外展功能。后出现的三叶草型及解剖型接骨板设计原理同T型钢板,虽对骨折能起一定的固定作用,但抗拔出力差,固定欠可靠,需剥离骨膜,其所产生的并发症也同T型钢板。至于克氏针、螺钉、张力带钢丝,虽然操作简单,再损伤小,但对于严重粉碎性骨折及骨折疏松患者不宜选用9,10.

锁定接骨板是AO 学会针对传统钢板的生物力学缺陷设计出的一种新型的具有内固定支架功能的内固定装置,其螺钉与接骨板通过特别设计的带锁头螺钉与接骨板的螺纹孔相锁定,组成一个整体。我们采用锁定接骨板治疗肱骨骨近端骨折,无需对钢板进行精确的塑形,即可恢复肱骨近端的解剖结构;肱骨头端多枚成角锁定螺钉因向不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力使骨折达到牢固的内固定,术后可无需外固定,从而允许早期功能锻炼,最终达到满意的肩关节功能的目的。这使得传统普通钢板无法比拟。其优点有:①锁定接骨板是解剖设计,无需预弯,并减少了对肱二头肌长头肌的于扰②无需行过多的骨膜剥离,最大限度地保留了肱骨头的血供,有效降低了肱骨头无菌性坏死的可能性;③稳定的成角固定,具有较传统固定技术更好的抗拔出力、抗拉力,可行早期功能锻炼;④钢板近端带有缝合孔,有助于肩袖破裂修补时的缝合固定。

从治疗结果看,本组研究发现,三、四部分骨折肱骨近端锁定加压接骨钢板(LPHP)治疗,所有患者均获得骨折临床愈合,未出现肱骨头缺血性坏死。综上 所述 ,我们认为对于Neer三部分或四部分骨折,应早期采用锁定加压接骨板治疗,有助于早期功能锻炼和肩关节功能恢复,特别对于年轻患者的四部分骨折,采用锁定加压接骨板治疗,可明显减少肱骨头坏死率,大部分患者不需行人工关节置换而可获得较佳的预后。即使有极少数术后随访结果不佳者,仍有二次行人工肩关节置换的机会。因此,我们认为肱骨近端锁定加压接骨钢板在肱骨近端较复杂骨折治疗中具有推广应用的价值。


 

参考文献:

[1]曾剑文,谢建军,杨曦等.肱骨近端锁定钢板家加同种异体骨移植治疗Neer3、4部分骨折.中国矫形外科杂志,2007,6:948

[2]龚晓峰,姜春岩.肱骨近端骨折的治疗.国外医学:骨科学分册,2004,25(6):490-492

[3]刘阳,李正维.肱骨近端骨折的治疗现状.骨与关节损伤杂志,2004,19(2):135

[4]Ko JY,Yamamoto R,Surgical treatment of complex fracture of the proximal humerus .Clin Orthop,1996,327:225

[5]Court-Brown CM,Mc Brnie J,Wilson G.Adult ankle fracture-an increasing problem[J].Acta Orthop Scand,1998.69(1):43-47.

[6]W iigman AJ,Roolker W ,Patt TW ,et al .Open reduction and internal fixation of three  and  four part  fractures  of  the proximal  part of the humerus[J] .J Bone Joint Surg(Am),2002,8 4 (12);1 919-1925.

[7] Paavolainen P,Bjorkenheim JM,Slatis P,et al. Operative treatment of severe proximal humeral fractures.Acta Orthop Scand,1983,54:374-379.

[8]黄强,王满宜,荣国威. 复杂肱骨近端骨折的手术治疗. 中华骨科杂志,2005,25:159-164.

[9]陆晴友,王秋根,张秋林,等. 肱骨近端骨折的手术治疗. 中华创伤骨科杂志,2003,5:316-319.

[10]叶韶辉,陈鸿辉,梁伟国,等. 青壮年肱骨近端三、四部分骨折的手术治疗. 中华创伤骨科杂志,2002,4:110-111.

钱红兵
钱红兵 副主任医师
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