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戴建辉 三甲
戴建辉 主任医师
莆田学院附属医院 骨科

腰椎间盘突出症

简介
  腰间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一,是骨伤科的常见病、多发病。腰间盘存在于腰椎的各个椎体之间,为腰椎关节的组成部分,对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用,它的形状象个压扁的算盘珠,由髓核、软骨板、纤维环三部分组成。当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂,髓核脱出,就称为腰间盘突出。由于脊髓由间盘的后方经过,当突出的间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时,就称为腰间盘突出症。
莆田学院附属医院骨科戴建辉

 
  腰椎间盘位于相邻两椎体之间,有内外、外两部构成,外部为纤维环,由多层呈环状排列的纤维软骨环组成,围绕在髓核的周围,可防止髓核向外突出,纤维坚韧而有弹性;内部为髓核,是一种富有弹性的胶状物质,有缓和冲击的作用。成年人,椎间盘发生退行性改变,纤维环中的纤维变粗,发生玻璃变性以致最后破裂,使椎间盘失去原有的弹性,不能担负原来承担的压力。在过度劳损,体位骤变,猛力动作或暴力撞击下,纤维环即可向外膨出,从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出,这就是所谓的腰椎间盘突出症。

定义
  腰椎间盘突出,医学全名应该是“腰椎间盘突出症”,其英文名有以下数种:lumbar disc heriation rupture of the lumbarintervertebral disk;slipped lumbar intervertebarl disc;herniated lumbar disc等。由于名称各异,美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义:

 
  一、椎间盘正常 椎间盘无退变,所有椎间盘组织均在椎间盘内。

 
  二、椎间盘膨出 (bulging)椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围,椎间盘组织没有呈局限性突出。

 
  三、椎间盘突出 (protruded) 椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连,其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。

 
  四、椎间盘脱出 (extruded) 移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙,并通过此裂隙位于椎管内。

 
  国内对腰椎间盘突出症亦有称腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨盘突出症、腰椎软骨板破裂症等称谓。虽然上述疾病名称和含义有所不同,当前仍较统一的称谓为:腰椎间盘突出症 。

临床表现  (1)腰部疼痛 多数患者有数周或数月的腰痛史,或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一,严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻,咳嗽、喷嚏或大便时用力,均可使疼痛加剧。

 
  (2)下肢放射痛 一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状,常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由臀部开始,逐渐放射亚大腿后侧、小腿外侧,有的可发展到足背外侧、足跟或足掌,影响站立和行走。如果突出部在中央,则在马尾神经症状,双侧突出则放射可能为双侧性或交替性。

 
  (3)腰部活动障碍 腰部活动在各方面均受影响,尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限。

 
  (4)脊柱侧弯 多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。侧凸的方向可以表明突出物的位置和神经根的关系。

 
  (5)观麻木感 病程较长者,常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌。

 
  (6)患肢温度下降 不少患者患肢感觉发凉,客观检查,患肢温度较健侧降低;有的足背动脉搏动亦较弱,这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。

 
病因病理
病因
  主要病因

 
   腰椎间盘突出的发病原因,有内因也有外因,内因主是腰椎退行性改变;外因则有外伤,劳损或过劳,受寒受湿等。

 
  一、椎间盘的退行性改变

 
  椎间盘缺乏血液供给,修复能量较弱,日常生活中椎间盘受到各方面的挤压,牵拉和扭转作用,易使椎间盘髓核、纤维环、软骨板逐渐老化,导致纤维环易于破裂,而致椎间盘突出。

 
  二、长期震动

 
  汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中,长期处于坐位及颠簸状态时,腰椎间盘承受的压力过大,可导致椎间盘退变和突出。同时震动亦影响椎间盘营养,对微血管的影响均可加速椎间盘突出。

 
  三、过度负荷

 
  当腰部负荷过重,长期从事弯腰工作,如:煤矿工人或建筑工人,需长期弯腰取重物,腰椎间盘负重超过100千帕/平方厘米以上时,即导致椎间盘纤维环破裂。

 
  四、外伤

 
  由于腰椎排列呈生理前凸,椎间盘前厚后薄,当患者在腰部损伤、跌伤、闪腰等时,椎间盘髓核向后移动,而致椎间盘向后突出。

 
  五、腰穿

 
  早在1935年就有发现腰穿后椎间隙变窄及椎间盘突出的报道。

 
  六、其它

 
  1、年龄:椎间盘突出的发病率20-40岁占64.46%,40岁以上的占34.92%,平均年龄为40.8岁。

 
  2、身高:超过正常平均高度的男女。

 
  3、遗传:这也是病因学的考虑方面。

 
  4、妊娠:妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态,后纵韧带在松弛退变的基础上易患椎间盘膨出,多次妊娠发病率增高。

 
  5、吸烟:吸烟对血流的改变多有报道。

 
  6、糖尿病:常致动脉硬化加剧,易引起血循环障碍。

 
  常见的诱发因素

 
   ①腹压增高,如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。

 
  ②腰姿不当,当腰部处于屈曲位时,如突然加以旋转则易诱发髓核突出。

 
  ③突然负重,在未有充分准备时,突然使腰部负荷增加,易引起髓核突出。

 
  ④腰部外伤,急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构,而促使已退变的髓核突出。

 
  ⑤职业因素,如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,易诱发椎间盘突出。

 
  社会因素

 
   腰椎间盘突出的原因跟职业也有牵连,腰椎间盘突出症可见于各行业的人,经常从事弯腰劳动,驾驶员的腰部颠簸和右侧手足劳累重,皆易导致腰椎间盘受损。腰椎间盘突出的原因是什么,一般认为从事重体力劳动者椎间盘退变重。但是,脑力劳动者的发病率也并不很低,这可能与脑力劳动者长期处于坐位和活动量相对少有一定关系。

病理
  一、根据髓核突出方向

 
  1、后突出 向后突出的髓核可压迫神经根,产生下腰痛,此类突出临床最多见。

 
  2、前突出 不引起症状,无实际临床意义。

 
  3、椎体内突出 是髓核经过已闭塞的血管,向软骨板和椎体内突出,形成杯状缺口,此型多发生在青年期。

 
  二、根据向后突出的部位

 
  1、单侧型 临床最为多见,髓核突出和神经根受压只限于一侧。

 
  2、双侧型 髓核自后纵韧带两侧突出,两侧神经根皆受压迫。

 
  3、中央型椎间盘自后中部突出,一般不压迫神经根,而只压迫下行的马尾神经,产生马鞍区麻痹和大小便障碍等症状。如突出物较大也可压迫神经根。

 
  三、根据突出的程度

 
  〈1〉凸起型:其纤维环内层破裂,但外层尚完整。 即腰椎间盘膨出,即:纤维环没有完全破裂, 髓核从破损处凸出压迫神经根。

 
  〈2〉破裂型:纤维环已破裂,突出的髓核及纤维环仅有后纵韧带扩张部遮复。 即:腰椎间盘突出纤维环破裂, 髓核从破裂处挤出 ,压迫神经根。

 
  〈3〉游离型:突出的椎间盘组织游离于椎管中,可压迫马尾神经。即:腰椎间盘脱出。纤维环破裂, 髓核从破裂处挤出后,突破后纵韧带,游离到椎管,压迫神经根脊髓。

 
临床诊断
症状诊断
  (一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:

 
  1、放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出,因腰4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。

 
  2、一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。

 
  3、活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。

 
  (二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。

 
  左:髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯,如向健侧的弯则疼痛加剧。

 
  右:髓核突出位于神经根外前方,脊柱向健侧弯,如向患侧的弯则疼痛加剧。

 
  (三)脊柱活动受限:髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

 
  (四)腰部压痛伴放射痛:椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。

 
  (五)直腿抬高试验阳性:由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。

 
  (六)神经系统检查:腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

 
  如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状,但一侧较重;应注意检查鞍区感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪。

辅助检查
  需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查,以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。

 
  大多数腰椎间盘突出症患者,根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是:①腰痛合并“坐骨神经痛”,放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性;②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点,同时有至小腿或足部的放射性痛;③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退,趾肌力减退,患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。

诊断要点
  腰间盘突出症在青壮年人中常见,尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发,发病率男女无明显差别。当出现以下症状时,可怀疑出现腰椎间盘突出,配合影像学检查,不难做出诊断。

 
  1、有腰部以上在外伤后出现腰部疼痛或单侧下肢疼痛。

 
  2、腰疼部位多位于下腰部偏一侧,腿疼多为一侧由臀部向远端的放射性疼,可伴有麻木感。

 
  3、单侧鞍区(骑自行车与车座接触的部位)或一侧(双侧)小腿外侧,足背外侧或内侧疼痛或麻木,或疼痛和麻木同时存在。

 
  4、腰或腿疼痛,在卧床休息后多可缓解,下床活动一段时间后又出现疼痛。

鉴别诊断
  (一)腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。

 
  (二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

 
  (三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

 
  (四)椎体转移瘤 疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

 
  (五)脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高,奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

 
  治疗方法

物理治疗
  物理治疗的方法众多,一般医院的理疗科和康复科等科室均有专门的物理治疗设备。物理治疗包括:按摩推拿、牵引、三维牵引、红外线照射、针灸、火罐、电针、中频电疗、磁疗(如腰痛治疗带).......等等不一而绝。我们建议使用几种物理治疗方法一起使用,效果比较好。按摩推拿(也有叫手法复位的),对于椎间盘膨出和轻度突出的患者,建议使用手法正骨配合牵引,中药局部热敷配合进行,但是突出巨大或者椎间盘脱出的病人,不建议进行牵引。其他的物理治疗方法没有什么禁忌症,可以随意选择。

手术治疗
  手术治疗包括:椎间盘内窥镜微创手术,椎间盘髓核切吸术

 
  手术适应证为:

 
  ①非手术治疗无效或复发,症状较重影响工作和生活者。

 
  ②神经损伤症状明显、广泛,甚至继续恶化,疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

 
  ③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。

 
  ④合并明显的腰椎管狭窄症者。

 
  术前准备包括X线片定位,方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号,用胶布在该处固定一金属标记,拍腰椎正位X线片供术中参考。

 
  手术在局麻下进行,也可在硬膜外麻醉下实施。切除患部的黄韧带及上下部分椎板,轻缓地牵开硬脊膜及神经根,显露突出的椎间盘,用长柄刀环切突出部的纤维环后取出,将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织,冲洗伤口,完全止血后缝合。操作必须细致,术中注意止血,防止神经损伤,术后椎管内注入庆大霉素预防椎间隙感染,闭合伤口前,放置橡皮管引流。

 
  手术一般只显露一个椎间隙,但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常,可再显露另一间隙。合并腰椎管狭窄者,除作椎间盘髓核摘除术外,应根据椎管狭窄情况做充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术,不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动,功能恢复较快,2~3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。

 
  手术方式及并发症

 
  (1)髓核摘除术

 
  髓核摘除术因其历史悠久,疗效确切,被业内人士称为“传统经典”手术。手术的主要目的是摘除突出的髓核组织等致压物,解除神经根的压迫,缓解腰腿痛等症状。

 
  具体术式包括全椎板、半椎板切除和开窗式髓核摘除术3种。随着医学的进步,目前基本上采用“开窗式”。这种术式对脊柱的稳定性破坏微乎其微,近、远期疗效确切,术后复发率低于7%。头灯、手术放大镜等微创器械的采用使手术的精细程度越来越高,趋向于“微创化”。是国内外骨科界最为推崇的术式。

 
  (2)腰椎融合术

 
  对于合并或术后可能出现腰椎不稳的患者可以考虑行腰椎融合术。

 
  手术引起的并发症 腰椎间盘突出症的椎间盘摘除手术,是一种开展时间较长,疗效较为肯定的手术。但即使如此,手术过程中及术后,还是可能出现一些并发症,影响手术效果,增加病人痛苦,有时甚至导致患者因手术并发症死亡。医生和需要进行手术治疗的腰椎间盘突出症的患者,都应对此手术的常见并发症有一定了解。

 
  (1)感染:是所有外科手术共有的并发症。腰椎间盘摘除手术除可能并发手术切口感染外还可能发生椎间隙感染。

 
  (2)神经损伤:手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。

 
  (3)大血管损伤:最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。

 
  (4)粘连与瘢痕:手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕,会留有腰痛或神经根放射痛。

 
  (5)脊柱不稳:部分病人术后腿痛消失而腰痛持续存在,拍腰椎功能性运动X线片时,有明显的脊柱异常活动。

 
  (6)脏器损伤:血管损伤时可能伴有其他脏器损伤,如膀胱、输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探查,及时修补受损脏器,以免发生腹膜炎.

 
  当然,只要有严格的无菌操作、轻细准确的手术技巧和随机应变的能力,就能尽量避免并发症的产生。对已发生的并发症,应给予及时准确的处理,以减轻其不良后果。

介入治疗
  介入治疗包括:胶原酶溶解术、臭氧注射、经皮激光椎间盘减压术PLDD、超低温消融

 
  PLDD利用激光的高能量局部生物效应,即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核“摘除掉”。从而达到减低病变椎间盘的内部压力,回缩突出的颈、腰椎间盘,解除其对脊髓或神经根的压迫,恢复其正常的生理功能的作用,消除病人由于椎间盘突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感觉和/或运动功能障碍的临床症状。

 
  胶原酶溶解术的原理:人体椎间盘髓核,是由水、纤维组织、蛋白多糖构成的物质,胶原酶的全称是胶原蛋白溶解酶,其作用的溶解椎间盘髓核的蛋白多糖,使椎间盘体积变小而减轻或者解除神经压迫。

 
  臭氧注射,臭氧的作用是高浓度O3具有极强的氧化能力,同时还有抗炎和镇痛的作用。将它注射入突出的椎间盘髓核组织内,可以瞬时氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞,使蛋白多糖的功能丧失,细胞产生蛋白多糖减少,髓核组织的渗透压不能维持,导致水分丧失而萎缩,从而降低椎间盘内压力,使症状得以消除,达到治疗的目的。

 
  超低温消融,是以低温状态下萎缩椎间盘髓核来达到治疗目的的方法。

戴建辉
戴建辉 主任医师
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