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郭建阔 三甲
郭建阔 主治医师
河南大学淮河医院 骨科

老年胫骨平台骨折的诊治原则(转载)

随着人口老龄化的进展,老年胫骨平台骨折的发病率也在不断上升。治疗方案的选择要考虑患者受伤前活动水平、是否合并有关节病变或其他身体合并疾病。因此,老年胫骨平台骨折应制定个性化治疗方案。

病史和体格检查


如果患者主诉是在站立时摔倒致胫骨近端骨折,那么就需要高度警惕患者已有骨量减少或者骨质疏松症。对于高处坠落或车祸等导致的高能量创伤,应注意观察患者软组织反应,包括骨筋膜室综合征和血管损伤,同时还应24小时密切观察。

胫骨平台骨折并发骨筋膜室综合征的发生率高达31%,而且与骨折的严重程度相关。虽然老年患者很少发生严重的胫骨平台骨折,但是仍然需要警惕骨筋膜室综合征的发生。实际上,老年患者的低能量创伤还可增加发生胫骨平台骨折脱位的几率,这是因为老年患者的骨质要比膝关节囊周围的韧带结构要脆弱得多。如果触诊不动动脉搏动,那么就需要测量踝肱指数(ABI),小于0.9表示有血管损伤,需要进一步处理。

影像学检查


膝关节正侧位X线平片是首选的影像学检查。如果膝关节平片正常,应增加股骨全长X线平片,因为髋部损伤也有可能表现为膝关节疼痛。明确诊断后,应行三维CT扫描。当需要外固定架临时固定和纠正短缩或成角畸形时,可暂时推迟CT检查。

三维CT扫描对骨折的准确分型和治疗方案的制定至关重要。X线平片描述的是静态影像,不能很好反映骨折块最大移位和骨折不稳定,除非进行应力位X线平片。Gardner等利用MRI检查软组织损伤情况,发现99%的患者合并有半月板或韧带损伤。

治疗目标


主诊医师应该明确的是治疗的首要目标是生命,其次才是肢体完整性,最后才是肢体功能。然而,胫骨平台骨折很少会危及生命或影响肢体完整性,尤其是在活动水平较低的老年人。骨筋膜室综合征可严重影响患者的生命或肢体的安全,可发生在胫骨平台骨折患者上。

治疗效果好主要体现在保护关节面、避免膝关节炎、恢复膝关节功能和稳定性。机械轴的恢复、胫骨髁的宽度的恢复、软组织损伤的治疗和关节面的恢复程度是影响患者预后的主要因素。对于老年患者来说,受伤前关节已存在的病变、半月板慢性损伤、其他合并疾病和受伤前的肢体功能也可影响患者功能恢复的重要因素。

非手术治疗


非手术治疗适用于关节面稳定的不完全性、无明显移位的胫骨平台骨折。冠状面<10°畸形的SchatzkerⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折也可行非手术治疗,尤其是膝关节功能要求不高的老年患者。患者可佩带绞链式支具在受伤后8-12周逐渐开始活动膝关节。当X线发现骨折线模糊、骨痂形成时,即可开始部分负重行走。

虽然一部分SchatzkerⅣ型骨折和胫骨平台内侧骨折可表现为无移位性骨折,但是仍然需要早期手术固定骨折块,否则骨折再移位和干骺端骨质丢失会增加骨折复位和固定的难度(图1)。对于高能量创伤、长度不稳定的SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折,应选择手术治疗,除非是长期卧床的患者。


图1:69岁老年男性发生SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折,干骺端粉碎骨折,经保守治疗3周,膝关节活动受限,A、B-受伤后3周的X线正侧位平片,C、D-术后随访4个月发生内翻畸形
?(未完待续)

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郭建阔
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