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原创 儿童弱视治疗中常见问题

张繁友 主任医师 好大夫工作室 眼科
2009-06-02 10498人已读
张繁友 主任医师
好大夫工作室

弱视的定义:1996年全国斜视与小儿眼科学组工作会定下的标准:凡眼部无明显器质性病变,以功能性因素为主所引起的远视力<0.9,且不能矫正者,称为弱视。但目前对此有些争议,有学者认为五岁前的视力,在0.6是正常的。近期召开的第十五次眼科学术大会上,斜视与小儿眼科学组对弱视定义为:视觉发育期,由于单眼斜视,未矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应的年令视力,或双眼视力相差两行以上。好大夫工作室眼科张繁友

不同年令组儿童正常视力参考值下限:3~5岁为0.5,6岁以上为0.7

弱视的分类:

一、 斜视性:内斜最多

二、  屈光不正性:远视最多,也有近视者或各种散光

三,   屈光参差性:以远视为多,亦有个别单眼较大近视者

四, 形觉剥夺性:由于屈光间质混浊,如先天性白内障,也有角膜病可引起,先天性上睑下垂等。;弱视治疗的最佳年令

应该从三岁开始,因为这个时期的儿童会配合检查,视觉发育和眼球发育这于接近成人、若超过八岁、弱视治愈无望。

弱视的诊断程序与治疗程序

一、视力检查,应用国际标准视力表

二、常规散瞳验光,矫正视力(用阿托品散瞳)

三、确诊为弱视,可以是双眼或单眼

四、配戴合适的眼镜

五、选择治疗方法

弱视的治疗方法:

一,常规遮盖疗法:分为(完全遮盖、半遮盖)      

常规遮盖疗法:根据双眼视力的不同,遮盖健眼或高视力眼。

反转遮盖指弱视眼为旁中心注视,为改变注视性质,先遮盖弱视眼。待其转为中心注视时,改为常规遮盖,但在临床中很少应用。

遮盖疗法应注意的几个问题:

1、开始即遮盖健眼,完全遮盖,不必采用1:6,3:3等方法,因为真正的遮盖性弱视几乎很少发生,一旦出现,解除遮盖即可,遮盖需要患儿配合、毅力及家长、老师的监督。

2、双眼视力平行后,改为半遮盖,即将健眼改为用玻璃纸遮盖,让其视力低于弱视眼,以巩固疗效,以后逐渐完全解除遮盖。

3、可配合其它治疗方法如红色玻璃片、后象疗法、CAM刺激及激光等新方法,即遮盖加精细作业练习,治疗中可适当对健眼散瞳。

4、强调遮盖必须严格,越彻底的严格遮盖,治疗效果越好。

二、  压抑疗法(光学药物压抑疗法):

此方法较古老,由欧洲学者最早提出,有远压抑、近压抑等方法,但在实践中,我们认为最适合于屈光参差性弱视的治疗过程,在经过完全遮盖后,弱视眼视力进步,达一定程度后,为巩固疗效,并解除遮盖之苦,可用压抑疗法。

压抑疗法的案例

某病例:男,4岁,视力右0.1,左1.0,右屈光状态+6D球,左正视,无眼位偏斜。

配镜:右+3.DS=0.1

左平光

戴镜后,完全遮盖左眼,右眼做弱视系列训练,半年后,右视力0.4,继续遮盖,一年后,右视力0.8,改为配压抑眼镜,压抑健眼。

眼镜处方:右+3.DS=0.8

左+3.DS=0.2

两个月后: 右+3.DS=0.8

左+3.DS=1.0

改眼镜处方:右+3.0DS=0.8

左+3.5DS=0.7

继续戴镜半年,重验光

眼镜处方右+2.5DS=0.8

左过矫配镜+2.5DS=0.8

以后若干年内,右眼远视度逐渐减少,到患者16岁时。

右裸眼视力0.6,矫正1.0×1.5D

左裸眼视力1.0,加+1.D=0.8

病人20岁复诊,右裸眼视力0.8,左裸眼视力1.0,完全摘掉眼镜。

压抑疗法的优点:

在遮盖基础上,弱视眼进步,达一定程度时使用,可解除遮盖,有利于患儿及家长身心上的接受,外观亦无痛苦,效果可靠,绝无遮盖性弱视发生。

缺点:需频繁更换眼镜,有时刚配镜子可压抑,但几个月后,即有压不住的趋势,优势眼眼镜可能需更换更大度数镜片,花费大。

另外,也应注意由于配戴较大远视眼镜,有调节麻痹的可能,产生外斜视,因此,强调治疗中经常性定期复诊的必要性,一旦发生,及时处置。

弱视的其它治疗方法:

CAM疗法:光栅治疗

后象疗法

红色滤光片刺激疗法

激光疗法,实际上是红色滤光片的衍生疗法。

这些方法,一般是在配戴合适的眼镜基础上,经过遮盖治疗,在治疗过程中经常采用的辅助疗法。

如果没有条件应用这些方法,可在家庭中应用精细作业的方法加以治疗,如:写字、绘图画、穿珠子、穿针引线。

切记,弱视的产生是失用造成,想方设法让弱视眼加强使用,就是治疗。

儿童弱视及其配镜子的原则:

远视眼镜的选择

对远视眼,在阿托品散瞳后,常规进行检影、电脑验光和试镜进行视力矫正,检影一般为0.5米距离。

举例:一内斜视患儿,散瞳后半米检影的结果是:右+6D,左+7D,中和影动,电脑验光可能是右+6D,左+7D。

应给予的眼镜处方是:右+3D,左+4D。此为全娇眼镜,即减去半米检影和1D的调节(10岁应有1D的调节)

右+6D-2D-1D=3D

左+7D-2D-1D=4D

此为通常情况下的常规处方,特别是不伴有内斜视时的远视,应给予全矫。

但在临床实践中,对伴有内斜视的儿童远视,开始多采用过矫的方法给予处方配镜,仍以上为例:

半米检影的结果是右+6D,左+7D,

眼镜处方为右+4D,左+5D

此处方只减去了半米检影的+2D中和镜片,而保留了应有的+1D的调节,即为过矫眼镜。

在配镜后,一般先常规配戴2个月,待其完全放松自身调节后复查,根据双眼戴镜后的矫正视力,进行遮盖治疗。

一般来说,双眼矫正视力相差2行以上时,即应该遮盖优势眼。

远视眼镜配戴过程中常见的现象:

1、刚配戴眼镜时,其矫正视力可能不如不戴镜子视力好。

2、刚配戴时,其矫正视力与不戴眼镜一样。

这两点的出现,是由于没有充分放松调节造成的,在戴镜过程中,随着自身调节的消失,视力会逐渐增加。

眼科医生应学会利用检影的方法进行验光,电脑验光做为参考配镜。

眼科医生应熟知屈光、眼镜、视力矫正的基本知识。

伴有远视、内斜视的儿童在戴镜子遮盖治疗中常见问题:

1、戴镜子后,眼位得到纠正,但摘镜子后,反比没戴镜子前斜视加重。

这是典型的调节性内斜视,必须说服家长坚持戴下去。

2、戴镜子后视力不平行,但眼位正,遮盖优势眼后,斜视加重。

这也是典型的调节性内斜视,由于遮盖一只眼,造成斜视加重,但在视力平行,解除遮盖后,眼位会自然变正。

远视眼内斜视的随诊时间:

在经过第一次散瞳验光,并配戴了眼镜后,应在两个月进行复查,发现弱视,进行遮盖等治疗。

以后应在遮盖治疗过程中,每三个月至少复查一次。

在一年时,必须重新进行散瞳验光,根据情况,重新配戴眼镜。

可能有两种情况:

1、远视程度减少:应重新处方。

2、远视程度无变化:可戴原镜,但如镜片磨损严重,应重新配一副眼镜。

中高度以上远视,戴镜时间可能较长,约10年不等,应告知家长心中有数。

屈光度的演变规律是远视眼随年令的增长逐渐减少,有些中低的远视,可能成为近视。较高度远视、可能终生远视。而近视眼一般是度数随年会而增长、当然与其遗传,用眼卫生与生活学习环境因素也有关、大概到二十岁左右近视趋于稳定。

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张繁友 主任医师

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