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张彬 三甲
张彬 主任医师
北京肿瘤医院 头颈外科

内镜甲状腺外科

中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院头颈外科 

张彬

 

    自从Halstead 和Kocher 在一个世纪前描述了甲状腺切除手术技术以来,外科手术方法基本上没有改变。甲状腺结节属临床常见病和多发病,其中以中青年女性为高发人群。由于传统的开放式手术缺陷是在患者颈部和面部留下明显的疤痕,影响女性患者美观,降低了生活质量。患者对缩小手术切口,改善外观的要求较高。近十余年内镜外科学技术的不断发展,为内镜甲状腺手术创造了条件。北京大学肿瘤医院头颈外科张彬

历史回顾

    1996年美国Gagner[1]首先了将内镜技术运用到甲状腺外科,成功完成了首例内镜甲状旁腺次全切除术。1997年意大利Hüscher等[2]首次成功报道了经颈部三孔径路内镜下甲状腺腺叶切除手术。1999年Bellantone等报道了颈部小切口内镜辅助微创甲状腺腺叶切除术(minimaly invasive vedio-assisted thyroid lobectomy,MIVAT),该技术正式提出内镜下微创甲状腺手术的观念。随后,Yeh等[3]和Micooli等[4]相继开展了内镜辅助甲状腺切除术(video-assisted thyroidectomy,VAT),其手术径路与常规开放性甲状腺手术相似,切口仍位于胸骨上窝,但长度缩小了2/3以上。Shimizu等[5]利用内镜可以使体表创口远离病灶操作的特点,报道了锁骨下路径内镜甲状腺手术(scarless endoscopic thyroidectomy,SET)。

中国香港医生Yeung 于1997首先发表内镜甲状腺手术[6],2002年仇明等[7]在大陆成功应用。随后这项技术很快在大陆得到普及,目前可能是全世界应用数量最多的国家。

手术入路方法

    根据术中是否注入CO2气体分为注气法和非注气法内镜甲状腺手术;根据手术入路大致分为颈部小瘢痕内镜甲状腺手术和颈部无瘢痕内镜甲状腺手术;根据手术方式分为完全内镜下操作的全内镜甲状腺手术和内镜辅助微创甲状腺手术;

1 颈部小切口入路。1997年意大利Miccoli等首先提出一种颈部小切口的甲状腺切除手术方式,被称为Miccoli术式[4]。采用胸骨上窝2 cm左右的单一切口,在切口下钝性分离颈阔肌下间隙,切开颈白线,通过特制的拉钩来建立手术操作空间,不注入CO2气,在带状肌下层建立手术腔隙,内镜辅助下由超声刀来完成甲状腺切除手术。但是,由于该术式所建腔室空间不大、稳定性欠佳、不易调节,不利于操作,尤其是不利于止血。国内高力[8]通过设计自动牵引拉钩和适当延长切口,较好地克服了以上缺点。颈部小切口入路在路径上可以很容易地到达甲状腺,操作简单,能够很好的达到微创目的,但颈部仍不可避免地留有切口。

2 锁骨下入路。主要指由Shimizu等[5]提出,在患侧锁骨下做一4-5cm

小切口,部位通常设计在衣领遮挡之下。不注入CO2气,依靠钢丝悬吊法建立颈部帐篷式操作空间。切口同时放置超声刀和内镜,悬吊法能够调节、保持操作空间,无皮下气肿,同时器械可反复使用,费用明显降低。缺点是锁骨下有明显的手术瘢痕,操作空间暴露不够充分,特别是对侧甲状腺手术操作不够方便。

3 乳晕胸前壁入路。即在双侧乳晕上缘以及乳晕连线中点的前胸壁分别做5-10mm的皮肤切口,钝性分离胸前区皮下,置入支架管,以5 mmHg ~6 mmHg压力将CO2气体充入,制造手术操作空间。切口分别放置内镜,超声刀和操作器械。优点是操作空间较开阔,视野清楚,内镜操作方便,避免了颈部手术切口,外观好。但手术操作复杂,耗时长,操作剥离范围较大,对内镜操作要求高。

4 腋下入路。2002年日本Ikeda报道[9],一般在患侧腋窝前缘作切口,沿胸大肌表层筋膜进入颈阔肌下间隙,插入套管,也是灌注CO2和放置内镜。此操作要求所有操作器械皆有同一径路进入,剥离范围较小,且切口在腋下,正常体位时完全可以掩盖,美容效果最为突出。缺点是难以达到对侧甲状腺施行手术,仅适合于单侧腺叶病变。

手术适应症选择

    不同手术入路有不同优缺点,患者选择可能有一定的区别,不同术者掌握的尺度也较大的差别,而且,随着内镜技术的发展,手术适应症还不断的扩大。仅就目前较为共同的患者选择作大致介绍。

1 手术适应症:①术前B超获CT检查考虑甲状腺良性结节;②肿瘤直径小于4厘米;③没有颈部淋巴结转移征兆;④甲状腺肿大不明显的甲亢

2 手术禁忌症:①颈部有手术史者;②术前已怀疑有淋巴结转移者;③较大的结节性甲状腺肿大或甲亢。

甲状腺内镜手术是否适合甲状腺癌患者。Miccoli等[10]认为早期甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的患者,术前检查和术中探查未发现有明确包膜外浸润,且无局部淋巴结转移,可行微创的腺叶切除或一侧腺叶加峡部加对侧大部切除或甲状腺全切除术,预防性中央区淋巴结清扫根据自己所掌握的甲状腺内镜手术技术作决定。但Yeh等[3]认为除非内镜甲状腺手术技术相当成熟足以完成对颈动脉鞘淋巴结的清扫,一般不赞成作恶性肿瘤的切除。最终结论有待大样本长期随访的研究报告。

内镜甲状腺手术并发症

1内镜甲状腺手术并发症

①喉返神经麻痹发生率较低,约0~1%[8-11],与开放手术相似;②高力报道Grave’s病采用全甲状腺切除后暂时性低钙83.3%(35/42),永久性0%[12];③术中出血而中转为开发手术是内镜甲状腺特有的手术并发症,具报道占0~4%[8-11];手术意外出血的原因有甲状腺上下动脉或中静脉处理不当,实质性肿瘤瘤体破裂,误伤颈内静脉或颈总动脉等[13];④伤口表皮烫伤实际发生率较高,可能因为影响轻微,多数文献未报道,主要是超声刀头在工作状态与切口皮肤不慎接触引起;

2并发症的预防和处理

预防并发症的要点总的体会是:①内镜操作要熟练,开始阶段操作箱训练≥72小时,有条件的进行计算机模拟手术操作和动物实验。牵引宜轻柔,利用充气或拉钩等尽量建立适宜的操作空间;②有大量的开放甲状腺和腮腺手术经验,特别是喉返神经解剖以及面神经总干的“顺式”解剖经验;每一步镜下的解剖结构都要清楚;③熟练掌握超声刀的使用方法,知名血管应分步骤,无张力切断;避免超声刀热损伤喉返神经或面神经;④选择好手术适应症,“学习曲线”早期宜选择操作简单病例,如肿物直径小,位置表浅等,积累一定数量后,再选择较难的病例进行手术。

内镜甲状腺手术并发症主要是意外出血,一旦发生,首先用纱布压迫止血,吸引器吸净积血后找到出血点,用超声刀或钛夹准确止血;如果是瘤体破裂出血,建议采用缝合法控制瘤体出血;如果以上方法无效,只能中转为开放手术止血和手术[13]

内镜甲状腺手术其它注意事项包括①精心操作,利用敷贴等保护切口,避免超声刀头烫伤皮肤;②术前CT/B超定位甲状腺结节位置,便于术中准确切除;③CO2充气压力≤5mmHg,防止高碳酸血症和静脉气体栓塞的并发症;④选择专用器械便于操作空间建立,使用可靠专业公司的超声刀以达到有效切割和安全止血;⑤手术室、助手和护士相对固定,便于业务熟悉。

    随着我国经济的飞速发展,人民生活水平的提升,患者对外观的要求也随之提高。内镜辅助下甲状腺和腮腺切除手术切口小且隐蔽,并发症发生率较低,是为头颈部腺体良性肿瘤手术的选择方法之一。

参考文献

[1]     Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism.Br J Surg,1996,83:875.

[2]     Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc,1997,11:877.

[3]     Yeh TS,Jan YY,Hsu BRS,et al.Video assisted endoscopic thyroidectomy.Am J Surg,2000,180:82-85.

[4]     Miccoli P. Minimally invasive surgery for thyroid and parathyroid diseases. Surg Endosc 2002, 16: 3–6

[5]     Shimizu K,Akira S,Tanaka S.Video assisted neck surgery:endoscopic resection of benign thyroid tumor aiming at scar-less surgery on the neck.J Surg Oncol,1998,69:178-180.

[6]     Yeung HC, Ng WT, Kong CK.Endoscopic thyroid and parathyroid surgery.Surg Endosc. 1997,11(11):1135.

[7]     仇明,丁尔迅,江道振,等.颈部无疤痕内镜甲状腺腺瘤切除术1例.中华普通外科杂志.2002,17:127.

[8]     高力,胡莹,邵雁, 等. 改进的Miccoli术式治疗甲状腺良性疾病(附530例报告).外科理论与实践, 2004,9(6):470-473

[9]     Ikeda K, Takami M, Niimi S,et al. Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach: A preliminary report. Surg Endosc, 2002,16:92-95.

[10] Miccoli P,Berti P,Materazzi G,et al.Minimally invasive videoassistedthyroidectomy:five years of experience.J Am Coll Surg,2004,199:243-248.

[11] 王存川,陈,胡友主,等.内镜甲状腺切除术150 例. 中华外科杂志,2004 42(11):675-677

[12] 高力, 肖贵洲, 宋春轶,等. 小切口内镜辅助下GRAV ES 病甲状腺全切除术的技术探讨.浙江大学学报( 医学版), 2005 , l 34( 5) : 465- 469.

[13] 仇明. 内镜甲状腺手术意外出血常见原因及防治对策. 中国实用外科杂志, 2007, 27(9):690-692

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