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陈健 三甲
陈健 副主任医师
湖北省肿瘤医院 头颈外科

头颈部肿瘤一般知识问答

1 什么是头颈部肿瘤?包含哪些肿瘤?

头颈部肿瘤是指位于锁骨以上区域的肿瘤,上界为颅底、后界为颈椎,包括头面及颈部软组织、耳鼻咽喉、口腔、唾液腺和甲状腺等部位。通常来讲,不包括脑、脊髓等中枢系统的肿瘤和眼内的肿瘤。从综合医院参与诊治的临床科室来讲,主要包括了耳鼻咽喉科、口腔颌面科和普外科颈部的肿瘤;从解剖功能来讲,主要分为上消化道及上呼吸道肿瘤、唾液腺肿瘤和甲状腺肿瘤三大类,此外还包含皮肤和软组织来源的肿瘤如恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等。湖北省肿瘤医院头颈外科陈健

2 头颈部肿瘤有些什么特点?具体包含哪些肿瘤?

前面讲了,头颈部肿瘤属于交叉学科,除了大型专科肿瘤医院设置有专门的头颈外科及对应的头颈部放疗科,在综合医院一般都分散在耳鼻咽喉科、口腔颌面科、普外科和肿瘤科等科室。

这一区域解剖比较复杂、组织器官密集,这些器官发生的肿瘤类型繁多,病理类型也比较复杂。颈部肿瘤主要包括甲状腺肿瘤和原因不明的转移癌、恶性淋巴瘤等。上消化道及上呼吸道肿瘤包括鼻腔、鼻窦、鼻咽、喉等上呼吸道,下咽、颈段食管等上消化道和口腔、口咽等共用通道的肿瘤,主要为上述部位粘膜上皮来源,恶性多为鳞癌,除鼻咽癌以放疗为首选外,其他部位的肿瘤治疗模式有相似性。唾液腺肿瘤主要为腮腺、颌下腺和舌下腺和皮肤粘膜一些小涎腺来源的肿瘤,腮腺良性肿瘤多见、颌下腺良恶性肿瘤各占一半,舌下腺和小涎腺肿瘤少见,但恶性的比例较高。

3 头颈部肿瘤的流行病学特点?

以往认为头颈部癌的发病率不高,但是由于颈部和唾液腺等部位相对表浅,容易通过触摸等方式早期自检发现,而且由于不良生活方式如烟酒滥用、病毒感染和电离射线等的影响,头颈部肿瘤的发病率呈上升趋势。尤其是女性甲状腺癌、中国鼻咽癌的发病率位于恶性肿瘤的前十名,恶性淋巴瘤的发病率也呈上升趋势。其中女性甲状腺癌的发病率呈直线上升趋势,因此女性患者尤其是45岁以上的高危人群,建议行B超最好是彩超筛查,以便早期发现,早期治疗。鼻咽癌、喉癌、口腔癌的发病率也有上升的趋势。其中鼻咽癌是我国南方特色的疾病,在武汉和湖北地区的发病率也处于较高水平。

4 头颈部肿瘤的临床表现有哪些?

头颈部的结构较为复杂,部位不同,临床表现各异,但是头颈部组织相对表浅,平时在洗脸、刷牙、化妆的时候,多留心观察,结合触摸自检,可以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的。

最常见的是颈部和颌面部肿块,不同的部位可表现为不同的肿瘤。如在颈部正中和气管两侧发现的,早期可随吞咽活动的肿块多为甲状腺结节。颈部两侧和颏下颌下可触及淋巴结肿大,颈部淋巴结肿大可为炎症的结果,也可是转移癌和恶性淋巴瘤的征象。在耳前耳下和颌下区单发的结节可为腮腺和颌下腺的肿瘤。

此外,还要注意对一些日常生活中的异常信号,例如出现不明原因的嗅觉障碍、鼻出血,尤其是清晨回吸性血痰、鼻腔通气困难、颜面部麻木等要考虑有没有鼻咽部、鼻腔、鼻窦肿瘤的发生;出现言语不清晰、吞咽障碍和疼痛时要想到舌、口咽、下咽及颈段食管发生肿瘤。出现声音嘶哑甲状腺癌侵犯喉返神经和喉癌侵犯声带的可能。出现面瘫、口眼歪斜,要排除腮腺肿瘤的可能。口腔内出现长期不愈合尤其是逐渐扩大的溃疡、新生物要考虑到口腔癌的可能。颜面部、头皮皮肤出现不明原因的肿块、溃疡等改变时要想到皮肤癌或是恶性黑色素瘤。

在发现肿块和上述症状时,需要格外的注意,并及时就诊,以便早期诊断和治疗,或排除头颈部恶性肿瘤,去除不必要的心理负担。

此外,还要警惕一些隐蔽部位的癌如鼻腔、鼻窦、鼻咽、下咽等部位,位置比较隐蔽,而且有一定的空腔,在肿瘤生长到一定大小侵犯周围组织出现浸润、压迫症状或颈部出现淋巴结转移之前,不易察觉,此时发现多属中晚期,治疗较为复杂,疗效也可能会受到影响。

5 不少人无意中在颈部摸到一个肿块,以为得了癌症,结果惶恐不安,那么颈部出现肿块一定是癌吗?

对于这种警惕性高的病人值得嘉奖,因为很多肿瘤可以通过自我触诊早期发现,但见风不一定下雨,颈部肿块和恶性肿瘤之间并不能划等号,不必谈虎色变。

头颈部肿块种类繁多,大致可分成四大类:一是炎性肿块,如口腔颌面、咽喉部急性炎症引起的颈部淋巴结肿大;特异性感染如结核杆菌也可引起颈淋巴结肿大等。二是先天发育异常引起的病变,如颈部正中的甲状舌骨囊肿和位于颈部两侧的腮裂囊肿、脉管瘤(包括血管瘤和淋巴管瘤)等。三是一些瘤样病变如甲状腺的结节性甲状腺肿、皮肤来源的表皮样囊肿、皮脂腺囊肿等。前面的三类只能称为瘤样病变,还算不上肿瘤,不必过于紧张,当然里面有许多是需要及时处理,有的治疗起来也还比较棘手,如鳃裂囊肿治疗不当容易复发。

第四类才是肿瘤,而且其中很多是良性肿瘤如腮腺、颌下腺来源的多形性腺瘤、腺淋巴瘤,甲状腺来源的滤泡性腺瘤,软组织来源的脂肪瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、动脉体瘤等。

恶性肿瘤按起源可分为转移的和原发于颈部的肿瘤。原发于颈部的有甲状腺癌、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等。转移癌多为淋巴结转移癌,多来源于头颈部,少部分来源于胸、腹部等。

以往有学者总结了颈部肿块的5个“80%“和3个”7“规律。

第一个80%规律,即颈部肿块非甲状腺肿块占80%,甲状腺肿块占20%;第二个80%规律,即肿瘤性肿块占80%,炎性肿块、先天性畸形及其他占20%;第三个80%规律,即颈部肿块非甲状腺肿块中恶性肿瘤占80%,良性肿瘤占20%;第四个80%规律,即恶性肿瘤中转移性占80%,原发性占20%;第五个80%规律,即转移性恶性肿瘤中来源于头颈部的占80%,来源于胸腹等远处转移的占20%。

3个“7”规律是指: 7天者多为炎症,7周-7个月者多为肿瘤,7年者多为先天性肿块。

上面总结的规律虽然有些绝对,而且随着健康意识的提高,早期筛查病例的增多以及地域流行病学的差异,临床实际情况与上述有一定的出入,但是对于初步判定来源和性质有一定的参考意义。

6 能否以肿块大小及疼痛与否判定良恶性?

肿块大小或会不会疼痛并不是良性或恶性的判定标准。有些良性肿瘤可以表现的很大,而恶性肿瘤都是由小到大逐渐发展的。肿瘤在生长到一定大小和侵犯神经后才会出现疼痛症状,良恶性肿瘤均可能出现疼痛,也可能不痛。因此,头颈部出现肿块,持续时间较长,而仍不消退,不管会不会痛,应尽快咨询专科医生。专科医生会根据病史、体检结果做出判断,必要时进一步检查,确定疾病性质,并指导进一步治疗。

7 头颈部癌的危险因素有哪些?

如前所述,头颈部癌的种类较多,各自有不同的致病因素。

比如甲状腺癌比较明确的致癌因素为电离辐射。由于甲状腺位置比较表浅,容易受到射线照射的影响,尤其是婴幼儿受到头颈部放射性照射,容易发生甲状腺癌。比如上世纪末乌克兰“切尔诺贝利事件”,由于核泄漏导致该地区后来的甲状腺癌高发;近期日本福岛的甲状腺癌筛查也显示该地区甲状腺癌的发病为日本全国平均水平的30倍,尤其很多未成年人被诊断为甲状腺癌。另外,有很多专家认为碘水平的高低可能与甲状腺癌的发病相关,一般认为高碘容易引起甲状腺乳头状癌,低碘容易诱发甲状腺滤泡癌。但这并没有得到大家公认,而且这两种甲状腺癌都是很温和的癌症,预后很好,甚至比很多非肿瘤性疾病如高血压糖尿病的预后更好,所以大家不必过于恐慌。此外,根据流行病学资料显示,女性更容易患甲状腺癌,可能说明激素水平和生活压力等也与甲状腺癌的发生有关,值得注意的是,男性虽然得甲状腺癌的比例较低,但是预后往往比女性差。

上消化道和上呼吸道的恶性肿瘤多为鳞癌,其致癌因素相对明确,其中,风险最高的因素是烟酒。烟不仅是肺癌、膀胱癌等癌症的元凶,也是头颈部癌尤其是喉癌的高危因素。酒精本身对头颈部癌的致癌作用尚未证实,但是酒精作为多种致癌物的溶媒,促进致癌物被口腔和咽部粘膜吸收,所以也不容忽视。对于既抽烟有喝酒的人群,毫无疑问罹患癌症的危险更高。

近来,受到广泛关注的发病风险因素还有病毒感染,比如鼻咽癌的发病与EB病毒可能相关。而人乳头瘤病毒(HPV)是造成宫颈癌的元凶,这一观点已经为人所熟知,但近来发现该病毒与口腔癌和咽喉癌的发病有关,这可能是由于西化的性生活方式(口交、多性伴侣)导致病毒在口腔和口咽等部位的粘膜寄生增殖,据估计,到2020年HPV导致的口咽等头颈部鳞癌的发病率将超过宫颈癌。此外,无烟烟草和槟榔可能与口腔癌高发有关,吸入有害气体和工业粉尘可能导致鼻腔鼻窦癌的高发。

唾液腺恶性肿瘤类型多样,发病因素尚不明确。此外头面部皮肤裸露在外,容易受到日光照射和紫外线的影响,也容易接触致癌物质;前几年炒得较火的皮肤恶性黑色素瘤的发病即与日光曝晒关系密切。

8 一旦查出头颈部肿瘤需要如何治疗,都需要手术吗?

不一定,这需要区别对待。一般来说,头颈部良性肿瘤往往需要手术治疗,但部分肿瘤或部分人群可以观察等待或选择一些非侵入性的治疗手段如介入、射频等。

恶性肿瘤则需要根据疾病和分期综合考虑,鼻咽癌多以放疗为主,淋巴瘤多以化疗为主,其他种类多需要考虑手术治疗。但疾病的部位、病理类型、分期和患者的一般状况等都会影响治疗方案的合理选择和搭配,而且头颈部器官密集,可能对吞咽、言语、呼吸等功能和外观产生一定的影响,在根治疾病的同时,需要兼顾功能和外观,因此特别需要多学科参与,通过多学科讨论,综合考虑疗效和患者的意愿,制定规范化、个体化的治疗方案。目前,我院在头颈部肿瘤成立了甲状腺癌、鼻咽癌、喉癌等单病种诊疗小组,定期召开多学科会议,不同学科的专家集中在一起,对所有初治和疑难患者进行联合查房和讨论,保证所有患者均能得到贴合个人疾病特点的规范化治疗。

9 头颈部癌的预后如何?是否确诊为头颈部癌意味着死亡?

头颈部肿瘤的预后与来源、病理类型、分期、治疗的规范性和病人的一般状况等相关。

对于甲状腺癌来说,绝大多数为预后良好的分化型甲状腺癌,对于低危的分化型甲状腺癌,20年的生存率可达98%以上。但未分化癌的效果较差。

对于早期的喉癌,经过手术或单纯放疗,五年生存率也可达90%以上,预后良好。鼻咽癌由于很多发现时即有颈部淋巴结转移,属于中晚期,但经过积极有效的治疗,总体的5年生存率也可达70%以上。其他如口腔癌等早期治疗的效果也较好,通过规范治疗,很多病人可以达到治愈的目标。即使对于一些晚期甚至转移的患者,经过积极的治疗,有20-30%的患者也可能达到长期带瘤甚至无瘤生存,而且随着新的治疗手段如分子靶向治疗,免疫治疗的进展,患者的生存时间和生活质量得到了大幅改善。

因此,对于确诊的患者,不必讳疾忌医,谈癌色变,及时找专科医师就诊,得到及时规范的治疗,达到治愈的目标;即使是处于晚期的患者,也要听从专科医师的建议,力求延长生存时间、改善生活质量。目前,癌症被越来越多的人认识,是一种慢性病,并非不治之症,很多人可以治愈,还有很多可以长期和平共存,头颈部肿瘤尤其如此,可防可治。对于普通人来说,戒烟戒酒,尽量减少射线等致癌因素的影响,增强健康意识,做好癌症筛查,早期发现,早期治疗,以防为主,防治结合,减少疾病对个人和社会的危害。

10 肿瘤治疗结束后是否意味着万事大吉,不需要进一步随访复查了?

随着身体状况的好转,治疗的结束,病人对随访也放松了,有些甚至对医院发来的随访信件和电话不予理睬。其实肿瘤的随访和治疗是长期的,尽管得到手术切除和多方法综合治疗后病情缓解,但还是存在复发和转移甚至出现第二原发癌的风险。头颈部癌术后需要按照主管医师的要求进行随访,一般治疗结束后近期随访较勤,远期随访间隔可以根据情况适当延长。随访复查的目的包括早期发现肿瘤复发、转移,给予及时的治疗;治疗处理前期治疗的并发症,如甲状腺癌术后的低钙血症的处理;此外,有些疾病需要长期治疗,如甲状腺癌术后多需要行甲状腺素制剂的替代性治疗和抑制治疗,通过随访复查,及时调整药物剂量,最大化治疗效果的同时,减轻药物过量或不足引起的副反应。此外,随访资料的获取和收集可分析某一治疗方案的长期效果、远期并发症及生存时间,有利于筛选出更有效的治疗方法,掌握疾病的发展规律,通过总结分析推动医学科学的发展。

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陈健
陈健 副主任医师
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