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董云飞
董云飞 副主任医师
保定第七医院 骨科

腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症(Lumbar intervertebral disc herniation,L. L.D.H)

一、病因

1、椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本因素

自20岁以后,纤维环和髓核的含水量、蛋白多糖和胶原等逐渐减少、弹性和韧性降低、张力下降、椎间隙变窄等。保定第七医院骨科董云飞

2、腰部的急慢性损伤,特别是积累性劳损和弯腰负重是重要因素。

3、其它因素有:遗传因素、长期受风寒、潮湿影响、吸烟、腰骶部持续震动(如拖拉机、汽车司机等)、妊娠等。

二、分型

腰椎间盘突出症分型方法很多

1、国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科学会(AAOS)将其分为6型:

(1)退变型(degeneration);

(2)膨出型(bulgine);

(3)突出型(protrusion)

(4)后纵韧带下型(subligamentous extrusion);

(5)后纵韧带后型(trans-ligamentous);

(6)游离型(seguestration)。

前三型为未破裂型,后三型属破裂型。

2、解剖分型

(1)旁侧型:又分为:根肩型、根腋型、根前型;

(2)中央型

(3)外侧(椎间孔)型:可压迫同侧一条或两条神经根;

(4)极外侧(椎间孔外)型:少见。

3、病理分型

(1)膨隆型;(2)突出型;(3)脱出型;(4)游离型;(5)Schmorl结节及经骨突出型。

三、症状

本病以往认为青壮年发病者多,有人统计20-50岁者达70%以上。

目前,发病年龄有增高的趋势,高龄病人增多,本病男性多于女性(约4-6:1)。从事重体力劳动,特别是弯腰劳动者发病率高,有外伤史者为57%-70%,多在搬运重物时,腰部扭伤发病;病程长者有多次腰腿痛发作史。

1、腰背痛

腰背痛常常是腰椎间盘突出症的早期症状,疼痛位于下腰部或(和)骶髂部,是一种局限性较广泛的钝痛,活动或腹压增加时加重,卧床休息后减轻;重时则发生剧痛,伴根性下肢痛,此类病人多数发病急,疼痛重。

2、坐骨神经痛

高位腰椎间盘突出症(L1-2、L2-3、L3-4)可引起股神经疼痛,其发生率不到5%。

L4-5和L5-S1椎间盘突出却占90%-96%

根性下肢痛常在腰痛后6-8周出现。

(1)放射痛分布区的规律是:沿臀部、大腿后侧放射到小腿和足。

L5-S1椎间盘突出症,压迫S1神经根,疼痛放射到小腿后外侧、足跟、外踝、跖部和小趾;L4-5椎间盘突出压迫L5神经根,疼痛放射到小腿前外侧、足背外侧和拇指;L3-4椎间盘突出症,累及股神经,疼痛放射到大腿前外侧、膝前、小腿前内侧;

(2)疼痛的性质:单侧根性下肢痛是本病的特点,表现为:

针刺样或烧灼样疼痛,常伴有麻木感,少数病人为双侧下肢痛。病人喜侧卧,患侧向上,髋、膝屈曲;疼痛重者,病人行动困难,宁愿卧床,也不愿站、坐,有时试图采取各种特殊姿势以减轻痛苦。

(3)腰腿痛与活动和腹内压增高有明显关系

卧床休息腰腿痛减轻,活动或劳动后加重,任何腹内压或脑脊液压力增高的动作都能引起腰腿痛或使其加重,如咳嗽、打喷嚏等。

(4)间歇跛行

约1/3病人有间歇性跛行(马尾神经性跛行),即随着病人步行距离的增加,出现下肢疼痛、麻木和物力,停步休息或弯腰下蹲疼痛及减轻或缓解,仍能继续行走,但症状可重复出现;并行距离可为数十公尺至数百公尺,病人骑自行车则毫无妨碍。若并发腰椎管狭窄症,更易出现间歇性跛行或使其加重。间歇性跛行营与血管源性间歇性跛行相鉴别。

(5)马尾神经综合征

中央型或游离型腰椎间盘突出,可引起马尾神经综合症。表现为腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛,感觉障碍区广泛,可累及臀部、大腿外侧、小腿、足部和鞍区。括约肌功能和性功能障碍

(6)多间隙腰椎间盘突出症

本病既可是单侧多间隙病变,也可是床侧多间隙病变,其发生率约为3%-8.8%,特点是:

①病程较长,有多处神经根受压,病变过程复杂多样,其症状、体征因节段不同而表现各异;②因多节段的椎间盘突出,常伴有硬膜囊或神经根广泛粘连、黄韧带肥厚等,使腰椎管容量相对减少,产生腰椎管狭窄症,从而出现间歇性跛行;③有多处而不规则的皮肤感觉障碍,双侧膝腱反射异常,拇指背伸力减弱或消失;④腰背部和下肢有压痛点;而且与相应得神经根支配区一致;⑤影像学检查:X线平片显示腰椎间隙多处狭窄,椎体后缘骨质增生;⑥CT、MRI扫描或椎管造影检查可明确诊断。

四、体征

1、腰背痉挛,脊柱活动受限

有脊柱侧凸畸形,侧凸的方向取决于突出的髓核的位置与神经根的关系。腰椎生理前凸减小,甚至产生后凸畸形。约65%的病人有脊柱侧凸畸形,侧凸的方向取决于突出的髓核的位置与神经根的关系。

2、压痛与放射痛

在病变的椎板间隙、棘突间隙或棘突上由压痛,其中椎板间隙压痛点常表示病变的所在,在急性期可引起根性下肢痛。在腰骶部和下肢有局限性压点,若俯卧位检查压痛点不明显时,可嘱病人站立位,在伸腰挺腹姿势下检查,易于查明压痛点。

3、神经功能检查

①运动功能

运动功能损害可分为肌肉萎缩、肌力减退,严重者瘫痪(少见)。

L5-S1椎间盘突出,发生小腿三头肌第3、4、5伸趾肌肌力减退或足跖屈无力,瘫痪者极少见。L4-5椎间盘突出症,出现颈前肌、腓骨长、短肌、伸拇肌和第二伸趾肌肌力减弱。可出现伸拇长肌瘫痪,严重者偶有足下垂。L3-4椎间盘突出症,主要是股四头肌萎缩,伸膝无力,瘫痪者极少见。

②感觉功能

感觉损害分为:感觉过敏、麻木迟钝、减弱或消失。L5-S1,椎间盘突出症,官爵损害位于小腿后外侧、外踝、足跟外侧、足背外侧、第4、5趾。L4-5椎间盘突出症,感觉损害位于小腿前外侧、足背内侧、拇趾;L3-4腰椎间盘突出症,感觉损害位于大腿前内侧、膝前。

③反射功能

反射功能障碍分为反射亢进、反射减弱或消失,L5-S1椎间盘突出症,累及跟腱反射。L4-5椎间盘突出症累及胫后肌腱反射(难引出),L3-4椎间盘突出症,累及膝腱反射。

4、特殊检查

直腿抬高试验(Straight Leg Raising Test SLRT)

病人仰卧位,两下肢伸直。检查者一手保持膝关节伸直,另一手缓慢抬起下肢,若在90°范围内,产生下肢放射痛为阳性,应记录其角度。

直腿抬高加强试验(Bragard征)

直腿抬高试验阳性时,将患肢下落约5°,疼痛消失后,将足快速背伸,若出现下肢放射痛为阳性。本试验仅是增加坐骨神经和腓肠肌的张力,故有坐骨神经病变(椎管内因素)者,可引起下肢放射痛,而对椎管外因素,如阔筋膜张肌、腘绳肌等肌肉损伤和病变则毫无影响,故直腿抬高加强试验一定是阴性。

仰卧挺腹试验

病人仰卧,嘱病人用力挺起腹部,若发生下肢放射痛为阳性。若疼痛不明显,可嘱病人在挺腹时深吸气、用力咳嗽或检查者用手按压腹部,若出现疼痛亦为阳性。

五、影像学检查

1、X线摄片

是最常用的检查方法,单纯X线摄片不能显示椎间盘突出,其作用在于:

(1)获取本病的间接征象,如有腰椎退行性变,病变椎间隙椎体相邻缘骨质硬化,椎间隙变窄;在侧位X线摄片上显示腰椎生理前凸减少或消失,椎体后缘骨质增生,椎间隙前窄后宽等征象;

(2)测量椎管横径,矢状径迹椎弓间距;

发现腰骶椎有无异常,如移形椎、椎弓崩裂等以及有否腰椎结核、肿瘤等病变。

2、X线造影

脊髓造影以及硬膜外造影、脊髓静脉造影等都可间接显示有无椎间盘突出及其突出的程度。

3、CT和MRI、MRLL扫描

CT可显示椎管和椎间盘的形态,有无突出及突出的大小、部位;CT扫描时可同时行椎间盘造影(可视性椎间盘造影),上述结构或病变的显示更加清晰。MRI能清晰、全面的显示脊髓、神经根、马尾神经与髓核间的相互关系。

4、电生理检查

肌电图、神经传导速度和体感诱发电位,可协助确定神经损害范围和程度,治疗效果评价。

六、诊断

1、诊断标准

(1)反复发作的腰背痛合并根性下肢痛,腹压增加、疼痛剧烈;

(2)脊柱侧凸,在病变节段的症状侧椎板间隙有压痛,重者可引起下肢放射痛;

(3)记住前屈受限,直腿抬高试验阳性,直腿抬高加强试验阳性(L3-4椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性);

(4)肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射异常;

(5)影像学检查:X线摄片呈腰椎生理前凸减小或消失,椎间隙变窄(前窄后宽),并能排除脊柱结核等骨性疾病。CT扫描对本病的诊断和定位能提供可靠的依据。必要时可行MR扫描或椎管内造影等检查。

诊断标准:(1)-(4)中有二项以上异常,加(5)即可确诊。

2、注意事项

由于CT和MR应用的日益普及,无症状腰椎间盘突出明显增多,Boder等(1990)应用MR对67名无症状者检查,发现腰椎间盘膨出或突出,59岁及以下者占20%,60岁以上者36%。因此,要规范的查体,只有确认症状、体征和影像学检查相一致时,才能诊断为腰椎间盘突出症;否则只能说明存在椎间盘突出,而不是突出症。

七、鉴别诊断

本病需与下列疾病相鉴别:

腰椎管狭窄症(两者克并存),腰肌扭伤,第3腰椎横突综合症,椎弓根峡部不连与腰椎滑脱、坐骨神经盆腔出口狭窄症、腰椎结核、神经根及脊髓肿瘤以及盆腔炎症、肿瘤等。

八、治疗

1、非手术治疗

腰椎间盘突出症病人约80%-85%可经非手术治疗治愈或缓解。

(1)绝对卧床,佩戴腰围

是治疗的基础,是一种积极地治疗手段,卧硬板床可使腰椎间盘承受的压应力降低70%(Machemson,1989),时间宜3周。站立、行走时佩戴腰围(腰椎负荷减少30%),平卧后解除,不宜长期佩戴,防止肌肉萎缩。

(2)牵引

牵引重量40Kg+体重15%-20%,时间30-40min,每日一次,14次为一疗程,病情严重者可持续牵引。孕妇、高血压心脏病者慎用或禁用。

机制:①在重力牵引下,腰神经根松弛,发生位移,后纵韧带张应力增大,突出的髓核承受向腹侧的压力,它与神经根硬脊膜之间的粘连逐渐分离。有的发生变形,神经根偏离了突出髓核的高峰,建立了新的、和谐的“根-盘”关系,逐渐达到生物力学和分子生物学的平衡,压迫或牵张消失或减轻,神经根因受压而产生的创伤性炎症消退,临床症状缓解或治愈。②腰椎牵引不仅使竖脊肌伸展、制动、缓解肌肉痉挛更重要的是,腰椎间隙增宽、椎间盘内压下降、椎管、侧隐窝容积增大、黄韧带伸展、盘黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增加,韧带松弛、小关节紊乱纠正、改善了局部循环和缺氧状态,从而有利于自体免疫反应、炎性介质的消退和改善血循环,故症状缓解。

(3)药物治疗

常应用非甾体消炎止痛药、活血化瘀的中药、维生素E、B1,剧痛者可应用脱水剂等。

(4)物理治疗

能应用腰椎间盘突出症方法很多,常用的有:宽波频谱、高位重叠波、高频热疗等。

(5)推合手、按摩

适用未破裂型腰椎间盘突出症。

(6)硬膜外阻滞和骶管注射

肾上腺皮质类固醇是一种甾体抗炎止痛药,有较好的止痛效果。但毕竟不是病因治疗,而且有注射并发症,神经根粘连和妨碍椎间盘突出的自然吸收等,可作为止痛方法,用于初次发病、有剧痛者。

2、微创治疗

本术式具有创伤小、康复快、对腰椎稳定性无明显影响等优点,临床上已广泛使用,近期效果良好,远期疗效评价尚需时日。

(1)腰椎间盘髓核切吸术。

(2)腰椎间盘镜腰椎间盘切除术。

后外侧入路椎间盘镜腰椎间盘切除术,它适用于单纯腰椎间盘突出症;

后路椎间盘镜腰椎间盘切除术,可切除单一或多间隙椎间盘突出症,中央型突出以及合并腰椎管狭窄症,黄韧带肥厚、关节突增生、肥大者。

(3)腰椎间盘髓核激光气化减压术

适用于诊断明确,无严重腰椎管狭窄症者。

(4)髓核化学溶解术

是注入胶原蛋白酶(或木瓜凝乳蛋白),使突出的髓核溶解,解除对神经根的压迫。但在使用过程中出现了过敏反应、蛛网膜炎、粘连、神经根损伤、甚至截瘫等并发症,20世纪90年代以来国外已停用。

3、手术治疗

(1)原则:减压与稳定相结合

(2)适应症

A腰椎间盘突出症诊断明确,虽首次发病,但症状严重,疼痛难忍,影响生活和工作者;

B经严格、正规非手术治疗3-6个月无效或症状加重者;

C反复发作者;

D马尾神经综合征或单根神经麻痹(如足下垂)是急症手术的指征。

(3)禁忌症

A全身或局部有感染病灶;

B存在影响手术疗效的社会因素,如有纠纷尚未完全解决;

C存在心因性疾病,如精神病、严重神经衰弱或药物依赖;

D合并有风湿、类风湿症状或其他脏器功能不全影响手术耐受者等。

(4)术式

A经前路腰椎间盘切除术(腹膜外或经腹腔)少数;

B经后路腰椎间盘切除术,多数

椎板间开窗切除椎间盘

半椎板切除切除椎间盘

全椎板切除切除椎间盘

C合并中央管狭窄同时行中央管减压,扩大椎管术;

D合并侧隐窝或神经管狭窄同时行侧隐窝或神经根管减压扩大术;

E合并腰椎不稳或退行性滑移者,同时行固定、复位和椎间融合术;

F还有各种改良术式。

4、手术切除腰椎间盘合并症防治

文献报告手术2-20年随访优良率达87.7%

合并症有:切口感染

椎间隙血肿

椎间隙感染

神经伤:神经根损伤、马尾神经伤

手术失败综合征

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附:郝定钧6分V型分类法

 

腰椎间盘突出症评分分型方法

分类                                表 现                                        评分

临床表现          疼  痛      (1)腰腿痛较轻,不需服镇痛药,可忍受                  1

(2)疼痛较重,需服止痛药方可忍受                      2

(3)疼痛严重,服止痛药仍不可忍受                      3

直腿抬高试验    (1)阳性(≤70°)                                    1

(2)阳性(≤60°)                                    2

(3)阳性(≤50°)                                    3

CT 断层表现      中央型突出     (1)突出<椎管矢状径的30%                             1

(2)突出>椎管矢状径的30%                             2

(3)突出>椎管矢状径的50%                             3

偏旁突出      (1)突出物使侧隐窝狭窄<50%                            1

(2)突出物使侧隐窝狭窄>50%                            2

(3)突出物完全填塞侧隐窝                               3

极外型        (1)突出物使椎间孔狭窄<50%                            1

(2)突出物使椎间孔狭窄>50%                            2

(3)突出物完全填塞椎间孔                               3

MRI 表现                        (1)突出物使硬膜囊呈C型压迫                           1

(2)突出物移行至相邻锥体的后方                         2

(3)突出物游离、或使椎管完全堵塞                       3

椎管造影                        (1)硬膜囊呈C型压迫、椎管狭窄<30%                    1

(2)椎管狭窄<50%                                      2

(3)椎管狭窄>50%                                      3

使用方法

●分型时,只选一项明显的临床症状和一项最清晰且最严重的影像学表现进行评分和分型

●Ⅰ型=2分;Ⅱ型=3分;Ⅲ型=4分;Ⅳ型=5分;Ⅴ型=6分

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