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脊柱侧弯简介

董云飞 副主任医师 保定第七医院 骨科
2009-06-05 1543人已读
董云飞 副主任医师
保定第七医院

脊柱侧凸是指脊柱在冠状面上一个或多个节段偏离身体中线向侧方形成弯曲,多半还伴有脊柱的旋转和矢状面上后凸或前凸增加或减少、肋骨和骨盆的旋转倾斜畸形以及椎旁的韧带肌肉的异常。它是一种症状或 X 线征。引起的脊柱侧凸的原因较多,其中特发性脊柱侧凸是最常见的,其原因不明确,约占全部脊柱侧凸的 80%左右。它好发于青少年,尤其是女性,常在青春发育前期发病,在整个青春发育期快速进展,成年期则缓慢进展,有时则停止进展。由于多数脊柱侧凸的病因不明,患者有时还伴有神经系统、内分泌系统以及营养代谢的异常。保定第七医院骨科董云飞

脊柱侧凸研究学会(Scoliosis Research Society,SRS)规定脊柱侧凸的诊断标准是脊柱在冠状面测量Cobb’s角大于10度。

脊柱侧凸的病因分类

一、非结构性侧凸或者功能性侧凸

包括姿势不正、癔病性、神经根刺激等,如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸。还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧凸。病因治疗后,脊柱侧凸即能消除。

二、结构性脊柱侧凸

(一)特发性脊柱侧凸

特发性脊柱侧凸原因不明的脊柱侧凸,最常见,约占总数的75%~80%。根据其发病年龄又分婴儿型(0~3岁)、少儿型(3~10岁)及青少年型(10岁后)。这三个年龄段虽然在理论上与脊柱增长相一致,但是脊柱在婴儿和青少年两个阶段生长速度快,而在少年阶段生长速度较平稳。Dickson等认为,既然脊柱侧凸在生长高峰期发展最快,那么少儿型已无存在必要,他建议将特发性脊柱侧凸分为两类:早期发病组(0~5岁)及晚期发病组(>5岁)。但是就心肺功能方面而言,以5岁为界来区分特发性脊柱侧凸更具临床意义。临床观察发现,许多危及生命的心肺畸形如合并侧凸,则常在5岁前进展为严重侧凸,并且这一年龄界限与出生后发育相关,因此,早期发病组的限制性肺疾病、肺动脉高压等疾病发展的危险性最高,同时,对青少年型特发性脊柱侧凸的长期随访研究表明,即使侧凸度数超过100°,肺功能仍可保持正常。

(二)先天性脊柱侧凸

根据脊柱发育障碍分为三种类型:①形成障碍,有半椎体和楔形椎;②分节不良,有单侧未分节形成骨桥和双侧未分节(阻滞椎,bloc vertebrae)两种;③混合型。

研究表明,绝大多数先天性脊柱侧凸为进展性的,只有10%~25%患者不进展。McMaster和Ohtsuka对202例患者进行研究,发现仅有11%为非进展性,14%为轻度进展,75%显著进展。畸形进展速度取决于畸形类型和受累脊柱长度。McMaster复习59例患者后发现胸腰段侧凸预后最差。两岁以前Cobb角已大于50º预后最差。单侧未分节骨桥伴单/多发凸侧半椎体的胸弯预后最差。以下依次为单侧未分节骨桥、双凸侧半椎体、单个凸侧半椎体,而阻滞椎(bloc vertebra,即双侧分节障碍)预后最佳。由于某些畸形(例如单侧骨桥)的进展,例如单侧骨桥使弯曲凹侧生长缺乏,如果凸侧继续生长,产生严重畸形,只有采用非常规的手术,否则难于矫正僵硬的畸形。因此治疗上应以预防畸形进展为原则,此类患者不要等其发展,应早期融合。

(三)神经肌肉型脊柱侧凸。

(四)神经纤维瘤病合并脊柱侧凸 有高度遗传性,约占总数的2%。特点是皮肤有六个以上咖啡斑,有的有局限性橡皮病性神经瘤。该畸形呈持续进展,甚至术后仍可进展;假关节发生率高,往往需要多次植骨融合,治疗困难。

(五)间充质病变合并脊柱侧凸 马凡综合征及埃当综合征均属于间充质病变。马凡综合征的病人中,约有40%~75%的病人合并脊柱侧凸。特点是侧凸严重,常有疼痛,有肺功能障碍,临床表现为瘦长体型、细长指(趾)、漏斗胸、鸡胸、高腭弓、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣关闭不全等。埃当综合征特征为颈短。

(六)骨软骨营养不良合并脊柱侧凸,包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病,脊柱骨髓发育不良等。

(七)代谢性障碍合并脊柱侧凸,如佝偻病、成骨不全、高胱氨酸尿症等。

(八)脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸,如脓胸或烧伤后等。

(九)其他 ①创伤,如骨折、椎板切除术后,胸廓成形术,放射治疗后引起脊柱侧凸;②脊柱滑脱、先天性腰骶关节畸形等;③风湿病、骨感染、肿瘤等。

脊柱侧凸影像学检查和测量表述

一、脊柱侧凸的影像学检查

(一)直立位全脊柱正侧位像

直立位全脊柱正侧位像是诊断的最基本手段。X线包括整个脊柱。照X相时必须强调直立位,不能卧位。若患者不能直立,宜用坐位像,这样才能反映脊柱侧凸的真实情况。

(二)脊柱弯曲(bending)像

脊柱弯曲像包括立位、卧位弯曲像,目前以仰卧位弯曲像应用最多,主要用于:①评价腰弯椎间隙的活动度;②确定下固定椎;③预测脊柱柔韧度。但是,仰卧位弯曲像预测脊柱柔韧度的效果较差,原因在于:脊柱侧凸矫形手术在全身麻醉下进行,术中使用肌肉松弛剂,消除了肌肉收缩的对抗矫形的作用;后路矫形手术过程中,需剥离两侧的椎旁肌,在一定程度上起到了一种间接的脊柱松解的作用;另外,Bending像需要患者的主动配合,其影响因素较多,患者的年龄、文化程度等都可能影响这种检查的效果,尤其对于存在有精神疾患或神经肌肉系统疾患的患者,其可信度不高。

(三)悬吊牵引(traction)像

悬吊牵引像的作用:①可以提供脊柱侧凸牵引复位的全貌;②适用于神经肌肉功能有损害的患者;③适用于评价躯干偏移和上胸弯; ④可以估计下固定椎水平。

(四)CT  全脊柱CT扫描可以更清楚地看到脊柱侧凸畸形的细节,其中经椎弓根平面的图像可以进行椎体的测量,对术中植入椎弓根螺丝钉的长度和方向有很好的指导意义。另外CT还可以及时发现椎管内存在骨性畸形,如脊髓骨性分隔等普通的X线检查并不能发现椎管内的骨性分隔。CT三维重建还可以更加全面观察到畸形的部位和形况,有利于发现畸形中的细节,包括半椎体的大小和范围等。

(五)MRI:MRI可以更清楚地显示脊髓的形态和位置,发现脊髓有无纵裂、有无栓系统,有无脊髓空洞以及小脑扁桃体疝等畸形()。对于这些畸形,常常需在侧弯矫形前先进行神经外科的处理,否则可能会增加侧凸矫正的风险。

二、脊柱侧凸测量中需明确的概念和表述

矢状面:正常的脊柱颈椎前凸,最前凸的是颈4,在胸段有20~40度的后凸,后凸的顶端是胸8,在腰段有30~50度的前凸,最前凸顶端是腰3,上胸椎和颈椎的交接区域,胸腰段的交接区域为T11~L1,为垂直,无后凸和前凸。脊柱正常的情况下无旋转。在脊柱侧凸的患者中上述关系会发生改变。

横轴面: 正常的脊柱在横轴位上没有旋转,但是脊柱侧凸时候脊柱旋转发生了明显的变化。在胸椎是由于伴随着肋骨相连,导致胸廓的旋转,局部肋骨的隆起,形成剃刀背,外观上畸形明显。在腰段的旋转通常不会出现这样的情况,这也就是为什么腰段旋转并不会引起明显的畸形。

冠状面:正常的脊柱在冠状面的头部应该处于骨盆环的中心,一般用枕骨—臀沟垂直线来评估脊柱在冠状面的偏移侧凸对冠状面的使得头部偏离骨盆的中心,导致躯干的偏移。侧弯的纠正除了要纠正侧凸本身,躯干的偏移和平衡也需要纠正。

躯干的偏移:脊柱侧凸的畸形实际上是个三维畸形,由于脊柱在六个自由度上存在活动,畸形的发展导致脊柱在三个面上的失平衡,从而导致躯干为了维持躯体的平衡引发躯干的在三个面上偏移,具体的表现就是:双眼视线不水平,双肩不等高,骨盆的倾斜,下肢膕绳肌痉挛,头部偏离骨盆的中心,躯干失平衡等。

Risser征:在髋关节的正位x片上,在髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段。从前向后测量,前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度,前1/2出现为Ⅱ度,因此类推,3/4者为Ⅲ度,4/4者为Ⅳ度,骨骺完全的融合者为Ⅴ度。髂骨的骨骺多认为全身最后一个骨骺愈合,闭合年龄平均是24岁,男性片后,女性偏前。

椎体旋转度的测量(Nash和Moe法),在脊柱侧弯中,病变中心的椎体常有不同的程度地旋转畸形,根据椎弓根的位置,将其分为5分,零度为阴性,

Cobb’s角:在上下终椎后,(在侧凸较大时,通常在冠状面上, 以倾斜最大的椎体为标准),在上终椎的上缘和下终椎的下缘的垂线的夹角。

 

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董云飞 副主任医师

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