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钱建民 三甲
钱建民 主任医师
复旦大学附属华山医院 普外科

警惕肝硬化患者中小肝癌的发生

我国大部分地区是乙型肝炎病毒感染的高发区,仅慢性乙型肝炎病毒感染者就达1.3亿左右,约占世界乙肝病毒携带者的1/3。我国的乙肝病人多系自幼感染,部分患者尽管没有伴随症状,但长期处于病毒活动状态,容易演变为肝硬化,并进一步发生恶变成为肝癌复旦大学附属华山医院普外科钱建民

在临床工作中,由于肝癌发生的隐匿性,及肝脏强大的代偿能力,早期肝硬化或早期肝癌病人常常没有不适主诉,需要在高危人群普查和中老年人体检中发现。而在肝硬化病人中,早期肝癌结节与肝硬化结节更是难以区分,往往导致患者错失治疗良机,任由肿瘤发展,最终难以根治。

因此,早期发现、早期明确诊断在慢性乙肝肝硬化患者中至关重要。中国肝癌病理协作组对小肝癌的定义标准是:单个癌结节最大直径不超过3cm,多个癌结节数目不超过两个,其最大直径的总和应小于3cm。

为早期发现小肝癌,首选的仍然是简便易行且灵敏度高的AFP检测。由于慢性肝炎肝硬化有一定程度的肝细胞再生,在肝细胞发育的某阶段可以具有合成AFP的潜力,所以部分患者可出现AFP升高,多见于活动期的肝炎肝硬化患者中,但这种类型的AFP升高往往有以下特点:1.HBV-DNA多数呈阳性,肝功能大部分表现异常,特别是血清转氨酶常有波动;2.升高的幅度大多在200ng/mL 以下;3.AFP的变化与ALT的变化常呈正向相关关系,AFP值可随病情稳定降至正常。如AFP持续阳性或>500 ng/mL,且随时间延长而逐渐增高,AFP与ALT动态曲线呈分离状态时,须高度警惕肝癌的发生。

其次,超声成像是一种简便易行,是较可靠的肝癌影像学诊断方法,它可以检出AFP阴性或AFP低浓度的病例,超声诊断和AFP联合诊断是对小肝癌较理想的普查方法。小肝癌在很大程度上反映了肿瘤的早期情况, Shen等用超声显像的方法测定肝细胞生长速度,发现肝细胞癌从发生到长至10cm大小需要9.8个月~10.9年。推断一个生长迅速的1cm肝癌长至3cm至少需要4.6个月,因此间隔4~5个月检查一次可以发现3cm以下的肝癌。因此,高危人群定期检查是获得良好治疗的基础。

若BUS发现可疑肝脏结节,需进一步行螺旋CT检查,为鉴别肝硬化和早期肝癌,一般行平扫和动态三期对比增强检查,包括动脉期、门静脉期及延迟期。小肝癌多数可见动脉期强化,少数少血供肝细胞性肝癌无明显动脉期强化,CT增强检查对早期HCC的检出敏感性则与病灶的大小有着密切的关系,体积越大,检出的几率越高,这是多数学者的共识,具体情况为直径小于1cm的小肝癌检出率约为20%,直径在1~2cm之间的检出率约在75%,2~3cm的检出率约为85%,3cm以上的检出率为100%。

在CT仍然无法确诊时,可联合核磁共振成像,即MRI,包括平扫及动态增强检查,平扫包括常规的T1和T2及其脂肪抑制序列,动态增强检查与CT增强相似,进行动脉期、门静脉期及平衡期的扫描,使用常规血管外间隙对比剂为Gd-DTPA。小肝癌的MRI表现为长T1长T2信号为主,少数病灶在T1WI上显示等或略高信号,在T2WI上显示为略高信号,部分病灶内的信号可能不均匀,这可能是结节内含铁,小肝癌在动态增强扫描的动脉期多能显示较明显的强化。

    联合患者病史与各项辅助检查联合诊断,一般还是可以将小肝癌肝硬化结节中捕捉出来,尽早采取进一步的治疗手段,从而获得良好的治疗效果。
钱建民
钱建民 主任医师
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