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原创 甲状旁腺较常见的疾病

吕伟明 主任医师 中山一院 甲状腺乳腺外科
2019-11-08 534人已读
吕伟明 主任医师
中山一院

甲状旁腺是谁?
甲状旁腺,顾名思义就是附着在甲状腺旁的一组腺体,大多数人有4个,左右上下较对称地分布在甲状腺背面;少数人变异较大可以有2-6个甲状旁腺,分布位置较为不固定。大小约2-3mm,体积虽小但是在身体的运作中很有“自己的一套”。它们主要负责合成、分泌甲状旁腺素(ParathyroidHormone, PTH),是甲状旁腺中的主细胞分泌的多肽类激素。主要功能为调节人体内钙和磷的代谢:促使血钙水平升高、血磷水平下降。甲状旁腺合成激素的速度少于一个小时,具有生物活性的PTH代谢的时间也非常快,半衰期约2-4min,能实时调控血钙,虽然降钙素起着拮抗PTH共同调节血钙的作用,但不及PTH对血钙的影响速度。
PTH作用的主要靶器官是骨和肾脏,PTH可以促使骨头中的钙进入血液中;促进肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄;使血钙浓度增加和血磷浓度下降;此外,还能间接促进骨化三醇在肾脏中合成从而增加肠道对钙离子的吸收。同时PTH的分泌主要受到血浆钙离子浓度的负反馈调控:血浆钙离子浓度升高会抑制PTH的分泌;血浆钙离子浓度降低则会刺激PTH的分泌。
咦?我的检验单上写的是“iPTH”耶!这个和你说的PTH是一样的吗?

iPTH中文全称为全段甲状旁腺素(intact Parathyroid Hormone, iPTH),即刚合成时完整的甲状旁腺素,具有生物活性,它可以在甲状旁腺中分解成具有活性的片段后分泌入血或是先分泌后再分解。PTH是一个总称,泛指所有具有或不具备生物活性的甲状旁腺素片段及iPTH。现有的检测技术有很多,可以单独检测不同的PTH片段,然而检测iPTH是最能代表人体中甲状旁腺素功能活性的方法,不受肝、肾代谢的影响。

甲状旁腺的工作很重要吗?
当然,身体每个器官负责的工作都很重要,甲状旁腺虽然只是生产PTH,但是PTH在身体中发挥的作用不可或缺:PTH异常会导致血钙、血磷的异常,从而引起一系列的代偿或失代偿反应。相信大部分的人对钙这个元素都不陌生,人体中的钙大量储存在骨头当中,骨头由有机质及无机物构成,其中的无机物就是钙质和磷质,是促使骨头坚硬的成分;钙和磷共同形成牙齿的珐琅质,即最外层保护牙髓坚硬的部分。
成年人缺钙容易导致骨折、骨质疏松;儿童缺钙会导致发育不良、发育畸形、牙齿易损坏等。那磷在身体当中有什么用呢?除了和钙质一样影响者骨骼、牙齿之外,磷是组成遗传物质(DNA、RNA)的基本元素之一,对细胞的信号传递、细胞的维持复制增生等而言不可或缺。当然钙和磷也不是越多越好,部分钙、磷离子从肠道排出到粪便中;部分钙和磷离子从肾脏排泄到尿液中,太多的钙、磷会结合形成磷酸钙,容易形成泌尿系结石,并减少肠道对钙离子的重吸收,降低血钙浓度。

你说的到底是谁会影响甲状旁腺呢?
许多疾病都会影响PTH的分泌,从直接的甲状旁腺相关疾病(如:甲状旁腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺癌、甲状旁腺囊肿、甲状旁腺功能亢进、甲状腺术后并发症等)到复杂的全身性疾病(如:慢性肾功能不全、长期服用特定药物(硫酸镁、苯巴比妥、锂盐、考来烯胺、噻嗪类利尿剂等)、肾移植、内分泌疾病、小肠吸收不良、广泛性骨肿瘤等)。

我们有什么办法可以帮助它?
有一个简单的手段可以提示我们甲状旁腺是不是遇到困难,那就是--检测血清中甲状旁腺素、血钙、血磷的水平。甲状旁腺会通过PTH向我们发出求救信号,下面简单介绍一下甲状旁腺较常见的疾病以及监测血清PTH、血钙磷的方法和时间点。

a.甲状旁腺功能亢进,
可以分为原发性、继发性、三发性及异位性:
原发性是由于甲状旁腺本身病变(如:腺瘤、增生、腺癌等)导致PTH合成、分泌过多,手术是唯一的治疗方案,而检测PTH是检验手术是否成功的良好指标:术前PTH作为参考值、术中切下病变后5min及10min时抽血送检PTH,与参考值相比数值下降大于50%,即为手术成功的标准,可以用来判断是否完整切除变异甲状旁腺、判断是否存在异位甲状旁腺未被切除,避免不必要的探查操作与再次手术。术后检测PTH除了检验手术是否成功,对于预防术后甲状旁腺功能减退也有一定作用。

继发性甲旁亢是由非甲状旁腺的其他病因导致低钙血症,长期以往刺激甲状旁腺,使之增生、分泌过多PTH,常见病因有:慢性肾功能不全(Chronic Kidney Disease, CKD)、长期肾透析治疗、缺乏维生素D、降钙素过多、药物等。治疗首要目标为改善和去除原发病,并根据患者病情纠正钙、磷平衡,早期CKD合并继发性甲旁亢可以靠药物降PTH治疗,肾脏疾病生存质量指导中制定了CKD各期PTH的治疗目标值,因此CKD患者应常规检测血清PTH水平, 根据PTH水平调整药量,维持PTH在目标值范围内。除此之外,有研究认为血浆PTH和血磷水平与CKD的病情进展呈正相关,对CKD的进展程度可能有诊断指导意义。

若出现对内科治疗无效、严重的高PTH血症、高钙血症、纤维骨炎、甲状旁腺肿大等情况时应手术治疗,术中监测PTH水平同原发性甲旁亢手术监测,术后监测血钙、血磷及尿钙、尿磷,由于患者常在术后48小时内有短期甲旁减,并有低钙表现(手脚搐溺、脸及口角麻木等),术后可予预防性补钙。
三发性甲旁亢则建立在继发性甲旁亢的基础上,由于长期强烈的刺激甲状旁腺,部分增生组织转变为肿瘤,从而自主分泌过多PTH,常见于肾移植数月或数年后;异位性甲旁亢是由其他器官的肿瘤分泌类似PTH的物质,导致出现血钙增高等甲旁亢的症状,所以又被成为假性甲旁亢。一般将根源的原发疾病治愈后可自行好转。

总的来说,以上四种分类的甲旁亢共同点就是都会出现PTH升高,但血钙、血磷的改变会根据不同病因表现为不同程度的升高或降低。结合病史及PTH、血钙、血磷的表现等检查,可以基本区分四种类别的甲旁亢,给与相应的进一步检查确诊及治疗。

b.甲状旁腺功能低下,
可以分为特发性及医源性,部分做过颈部相关手术的患者,术后可能出现不同程度的甲状旁腺损伤,导致暂时或永久性的甲状旁腺功能减退,为了良好的保护甲状旁腺及其功能,甲状腺、甲状旁腺及可能损伤甲状旁腺的相关颈部手术的围术期监测是很有必要的。

根据2018版CTA甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南分为术前、术中、术后管理:术前常规检查血清PTH水平、血钙水平,评估甲状旁腺是否存在原发病变或继发性疾病(甲状腺髓样癌、肾上腺嗜铬细胞瘤等)。血清PTH水平轻度升高需要考虑是否存在甲旁亢或缺乏维生素D等因素导致。若PTH水平降低,应思考是否存在可能损伤甲状旁腺功能的病史(手术史、放疗史、放射线接触史等)。

甲状腺手术中遵循对甲状旁腺的保护(1+X+1)原则:“1”是指把发现的每一个甲状旁腺当成患者唯一及最后一枚甲状旁腺。“X”指的是在手术当中应尽量识别并保留更多的甲状旁腺。第三个“1”是指对在中央区淋巴结复发风险高的患者,应至少原位保留一枚血供良好的甲状旁腺,并可策略性地移植至少一枚甲状旁腺。主刀医生应熟悉并仔细解剖,尽量保留甲状腺下动脉主干及甲状旁腺重要的营养支,遵循规范的手术方式,避免甲状腺二次手术。同时,部分甲状旁腺位置与胸腺关系密切,如果胸腺未被肿瘤累及,应尽量原位保留,以免意外切除包埋在胸腺中的甲状旁腺及其血供。

术后管理:术后30分钟到5天监测血清PTH及血钙有利于预测甲旁减及低钙血症并指导术后预防性及治疗性补钙,频率可视情况而定,一般可选择术后第1、3天及术后1个月复查。若术后1个月血清PTH及血钙水平仍未恢复正常,甚至出现低钙症状,应持续复查血清PTH及血钙水平直至正常或长期监测。

“特发性”甲旁减意即病因不明,可能的致病因素有白色念珠菌感染、妊娠时母体PTH水平影响、家族性遗传病以及先天发育不良等,好发于青少年或儿童,一般会伴有不同程度的低血钙、高血磷,有部分患者能检验出甲状旁腺抗体,但目前对特发性甲状旁腺功能减退的病理机制尚不明确。可能会出现骨骼发育畸形(侏儒、掌指骨粗短、)、特殊面容(眼距宽、耳位低、小颌畸形)、组织营养障碍(皮肤粗糙、色素沉着、毛发脱落、指/趾甲易裂、牙齿发育不良)等体征,并伴有神经肌肉症状甚至血管、心脏的改变。有病例报道提示病人可能因为无明显症状或难以被普通人意识到的症状而忽视了特发性甲旁减,也由于特发性甲旁减的好发年龄较年轻,有时出现严重低钙导致手足搐溺伴有短暂意识障碍常被误诊为癫痫大发作。如果出现长期抗癫痫治疗效果不佳,长期反复出现手足搐溺症状的患者,可伴或不伴脑电图异常,在排除了其他精神、神经系统疾病后,应联想到检测PTH及血钙情况。

参考文献
邢忠海,邱巍,张秀香,胡威,刘东声.慢性肾功能不全患者甲状旁腺素、钙磷测定的临床研究[J].检验医学与临床,2019,16(02):217-219.
秦辛玲,石青峰.甲状旁腺激素检测的临床应用进展[J].医学理论与实践,2018,31(23):3498-3500.
谢凤燕,姚刚.慢性肾脏病患者甲状旁腺素的检测和临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(02):168-172+189.
朱精强,田文,苏安平.甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(10):1108-1113.
王宝涵,赵淑娟.长期误诊为癫癎的特发性甲状旁腺功能减退症[J].临床误诊误治,2002(01):59-60.
任艳艳,李小旋,安金,董艳红,吕佩源.特发性甲状旁腺功能减退致颅内多发钙化误诊为癫痫发作[J].临床误诊误治,2017,30(06):31-32.

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吕伟明 主任医师

中山一院 甲状腺乳腺外科

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