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孙伟桂 三甲
孙伟桂 主任医师
扬州大学附属医院 泌尿外科

我的治疗经验:前列腺肥大电灼术后半年,尿频、尿急伴下腹部痛2月之一

问题出处:beanthhttps://www.dxy.cn/bbs/thread/6610227#6610227

 

我的答复:

首先,该患者前列腺增生症的诊断是明确的,1楼谈到了予以施行镜下电灼术,术后BPH的症状仍存(甚至加重),并且伴有疼痛等不适,患者比较难受。据此看来,此次的手术治疗的效果并不好。
具体分析,目前该患者存在以下四个方面的问题:扬州大学附属医院泌尿外科孙伟桂
1 手术的方法不明确。
1楼提到使用“电灼术”,为何使用电灼而不是电切?电灼一般用于小瘤体或者糜烂创面或者电灼止血等,不适于前列腺增生症(以下均简称BPH),增生肥大的腺体不是电灼能够解决的。BPH的病理特性就是增生肥大的腺体堵塞膀胱出口,造成下尿路梗阻,引起相应的排尿不适和排尿困难。治疗的方法就是切除过多的腺体,解除梗阻,使得膀胱流出道通畅。具体的外科办法除了开放手术摘除腺体以外,就是前面提到的腔内镜切除的办法,包括电切术,气化电切术,激光切除术等,其中电切至今仍被喻为“治疗BPH的金标准”,而不是“电灼术”。
2 切除不够。
患者“术后一直出现尿频,尿急”,“近2个月加重,夜尿增多,次数频繁”,依次可以看出当初手术时腺体切除不够,梗阻仍然存在,BPH的症状也仍然存在。“偶见尿失禁”,既可以理解为BPH引起的充溢性尿失禁,也可以理解为感染存在引起的急迫性尿失禁。
腺体切除不够尤其是容易发生在术者手术例数少,经验不足,也可以发生在腺体太大,不能在短时间内切除干净的情况下。当然,有时候由于患者术中情况不好,不得不提前中止手术,而导致腺体切除不够的现象也是存在的。
3 损伤三角区。
假如术者经验不足,术中视野不清,出血多而不能及时有效的止血,局部解剖结构看不清,电切术中很容易造成误损伤。损伤的部位包括膀胱壁,膀胱三角区,输尿管口,膀胱颈6点钟处切穿,精阜误切导致术中无法定位,括约肌损伤,甚至在精阜远端盲切导致后尿道裂口或者断裂,等等。
该患者术后出现“伴有下腹部针挑样疼痛”,也许是术后炎症的始终存在引起,也许就是因为术者采取“电灼”而灼伤膀胱三角区引起的。膀胱三角区的损伤,在其粘膜和肌层完全修复之前,膀胱刺激症状和下腹部耻骨后的刺痛可以频繁发生,尤其是出现在排尿终末时,严重者甚至畏惧排尿不敢小便。
4 膀胱颈部和三角区炎症。
该患者术后BPH的症状始终存在,并且伴有膀胱刺激症状,尿痛尿频尿急等,逐渐加重,使用抗生素后效果不好,因此考虑该患者术后存在膀胱颈部和三角区炎症。化验尿常规可以发现存在较多的红白细胞。膀胱镜下检查可以发现颈部有较多的飘浮絮状物,白色,甚至伴有黏附的白色脓苔,其余创面和粘膜水肿充血,甚至有糜烂和渗血,以此确诊。

处理方法:
1 行膀胱B超检查。
了解膀胱内部情况,各壁是否光滑完整。膀胱内有无异常回声,如有,考虑存在较大的难以直接从尿道排出的血块,切下的过大的腺体组织块(当时手术中未取出和冲洗干净)等。
同时测定膀胱残余尿量,假如残余尿量仍然较多(多于50ml),说明仍然有梗阻存在。
2 行尿流动力学检查
了解有无神经源性膀胱功能障碍,是否存在膀胱逼尿肌顺应性过小或者过大现象,过小则尿频急,过大则排空不全,残余尿量多。测定排尿期的膀胱内压和尿道内压,了解有无逼尿肌和括约肌收缩协同失调现象。假如存在上述现象,对症处理。
3 行尿道扩条探查术
使用F18或者F20的扩条,多加润滑液,小心探入,直至膀胱。了解尿道是否通畅,有无后尿道粘连和堵塞。若有狭窄,可扩至F22号即可,不必扩至F24。
有时,电切术后患者经常出现后尿道早期创面粘连现象,造成不完全性的尿道梗阻,排尿尿线变细,假如不扩张,这种粘连将造成日后的尿道狭窄,处理起来挺费时费事。
4 行膀胱镜下检查
主张直视下进镜,观察尿道的通畅度情况,了解有无尿道狭窄。仔细观察前列腺部位和后尿道,了解残余腺体还剩下多少,侧叶是否依然突入尿道腔内,中叶切除是否足够,流出道是否平坦,半视野征是否阳性,精阜以远是否有电切或电灼过的痕迹,是否存在切下一半尚未完全脱落的腺体组织块飘浮,象瓣膜样堵塞尿道等等,了解膀胱三角区和双侧输尿管口是否完整,有无损伤。
除此以外,了解膀胱的有效容量是否正常,是否过小激惹现象严重。了解尿道,颈部和三角区是否存在脓苔或者絮状物等感染现象。
5 二次电切术。
依据以上情况,在除外神经源性膀胱功能障碍之后,可以决定是否需要进行第二次电切手术,将过多的尚未完全切除,仍然存在梗阻的腺体继续切除干净,使得流出道通畅。对于存在脓苔部位的创面也可以一并电切。
对于该患者,我觉得需要进行二次电切术的可能性非常大。
6 核对病理结果。
将第一次和上述二次电切术后的前列腺病理标本核对,了解有无存在偶发癌?有无合并存在慢性前列腺炎现象?
7 其他
对于术后现阶段再去专门诊断慢性前列腺炎,我觉得意义不大。若采取前列腺液,一方面电灼手术中可能将精阜也“电灼”了,造成前列腺液采取时患者疼痛加重,另一方面,由于存在后尿道和膀胱颈部的感染,采集的腺液势必受到尿道内液和尿液的混合污染,这样的前列腺液化验结果假阳性太高啦。其实,既然已经施行了第一次手术并取得了前列腺标本,病理就可以诊断BPH是否合并存在慢性前列腺炎,何必再去画蛇添足的在术后来采集前列腺液来诊断呢?
对于术后存在的排尿困难现象,在经过二次电切术后,排尿不适现象自然好转啦。
对于术后存在的颈部和前列腺窝内感染,药物的治疗的确效果很差,可以直接二次电切,切除多余的腺体和脓苔。当前列腺部尿道经历二次电切手术后变得四壁光滑,而不是原来的手术造成的坑坑洼洼和陷坑曲折的话,那些感染自然容易消失。因为,在前列腺术野四壁光滑的情况下,脓苔就不容易生长和黏附啦,一些粘膜感染灶和絮状物脓苔,在通畅端急的尿道内尿流的冲刷下,焉将安附?
而对于膀胱内的炎症和三角区的脓苔,可以使用电切襻骚刮,千万不要再“电灼”否则会导致膀胱穿孔的!术后可以经导尿管灌注一些洗必太或者夫南西林溶液等冲洗膀胱,那么膀胱内的感染也是容易控制的。
总之,前列腺电切手术需要较多的技巧,不论手术当中,还是术后的处理。当然,合理和较好的手术,术后处理相对就容易许多,患者恢复快也好。反之,手术技巧不过关,就会给管床医师和夜间值班医师带来很多的辛苦和麻烦,患者也遭罪。
以上是我个人的经验,若有不对或者尚未涉及之处,可以提出来。

真诚赞赏,手留余香
孙伟桂
孙伟桂 主任医师
扬州大学附属医院 泌尿外科
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