末节指骨骨折

末节指骨骨折

Distal phalanx fractures

张世民

同济大学附属同济医院骨科 上海 200065

发表于： 张世民。末节指骨骨折。实用手外科杂志，2009, 23(2): 92-95

手指是人类与外界接触最多、最精巧的器官。手指末节（distal phalanx, P3）几乎在手的任何使用中均发挥着作用，因此也是最容易受到损伤的部位。手指末节具有非常独特的解剖构造，其掌侧的指腹（digital pulp）为高度分化的感觉器官，被誉为“人的第二双眼睛”；背侧的指甲（nail）是半透明的角质化上皮，具有保护、精细捏持和美观作用。指腹的软组织缺损在我国手外科已获得了广泛的重视，但对末节指骨骨折的研究尚较为缺乏。

据Schneider[1, 2]统计，约2/3的手部骨折（腕骨以远）发生于手指，其中以末节指骨骨折最为常见，占全部手部骨折的25％－50％。末节指骨骨折多为工作和生活损伤，其开放性骨折与闭合性骨折的发生率约各占一半，男与女的发生比例在1.8－5.4：1[1, 2]。末节指骨骨折的治疗效果并不乐观，如DaCruz 等[3]（1988）报导98例，经6月随访，39例（40%）仍有麻木，32例（33%）有遇冷过敏，38例（39%）指甲生长异常，69例（70%）仍有功能不适症状。

末节指骨的解剖特点决定了手指的外形和功能，对末节指骨的骨折类型和治疗原则也有重要影响。本文对此做一介绍。

一 末节指骨的解剖特点

末节指骨在解剖结构上，可分为远侧的粗隆、中间的骨干和近侧的基底（图1）。

与短管状的近、中节指骨相比，末节指骨最明显的解剖特征在于其远端膨大的铲状粗隆（tuft），称为甲粗隆。甲粗隆是人类进化的产物，可能与人类的手指捏持动作和工具使用有关，而现今大多数的灵长类动物手指并没有这一结构特点[4]。粗糙的掌面甲粗隆为许多筋膜束带提供附着，这些筋膜束带分隔指腹的脂肪小叶，形成许多倒立的圆锥状间隔（类似于跟垫），使指腹承受的压力通过圆锥形的脂肪小柱，在指腹内部分散的更均匀些。另外，指甲也对因捏持受力而向背侧变形的指腹起到一定的阻挡稳定作用，起到增加指腹受力和提高指腹感觉强度的功效。

甲粗隆的近端两侧有棘状突起。这些棘状突起像“锚钉”一样，从前方拉紧了起自末节指骨基底侧方结节的“侧方骨间韧带（lateral interosseous ligament）”。末节指骨的侧方骨间韧带是由近侧的斜行支持韧带的骨关节囊部分延伸而来，其主要功能是对由掌侧指腹转向背侧甲床的细小神经血管束起到保护作用[4]。这些起自指固有动脉和神经的小分支，在紧靠末节指骨干的基底部经过侧方骨间韧带的深面，到达并营养甲皱襞近侧的弓形区域（图2）。在发生粗隆粉碎骨折时，该韧带的束缚可以防止骨折片的移位。

末节指骨干（shaft）较细，在结构上对接触外力的抵抗强度不如甲粗隆，因此其皮质骨则相应的增厚。末节指骨的腰部背侧平坦，但掌侧则凹陷形成甲窝（ungual fossa），容纳指腹软组织。甲窝也是人类所特有的解剖特征[4]。

末节指骨基底（base）背侧突起的骨嵴是伸肌腱的止点。该肌腱与背侧关节囊联系紧密，并从背侧延伸至两侧的侧副韧带，其纤维混入关节囊和骨膜，实际上一直延伸至甲根。正是由于伸肌腱抵止点的广泛附着，临床上才有“腱性锤状指”的许多变异类型。在掌面，指深屈肌腱抵止于末节指骨掌侧基底的全部宽度上，其腱纤维混入掌板和骨膜，并向前延伸至末节指骨的中部。腱纤维螺旋形向前走行，其浅部纤维止于末节指骨的侧方结节和指骨两侧，深部纤维走行于中央，延伸更远。

末节指骨基底两侧的侧方结节在位置上靠近掌侧，是远侧指间关节侧副韧带的附着处，也是末节的侧方骨间韧带的附着处。末节指骨的基底关节面被髁间嵴分成尺、桡侧两个不对称的凹陷隐窝。这一不对称的关节面凹陷与中节指骨头不对称的髁部凸起相对应，其作用是在手指屈曲时，引导外周的手指（示、环、小）向中间（中指）汇聚，指向舟骨结节。远侧指间关节（DIP）能被动的过伸，这一特点除了人类外，仅在长臂猿（人类的近亲）身上发现，未再见于任何其他人科动物。这是因为，与近侧指间关节（PIP）不同，DIP的掌板在其近侧附着于中节指骨的部位比较柔韧，允许拉长而使DIP过伸。这一被动过伸的特点使人类能进行“指腹对指腹”的捏持，增加接触面积，使持物更稳[4]。

二 骨折的损伤机制与分类

末节指骨骨折多发生于工作劳动和日常生活之中。按损伤机制可分为压砸、剪切、撕脱、切割等。按解剖部位分可为（1）粗隆骨折，（2）骨干骨折，（3）基底骨折。Dobyns（1982）根据损伤机制提出的分类，更有临床指导价值（图3）。直接的压砸暴力常发生于工作劳动中，导致指骨粗隆的粉碎骨折和软组织损伤，如背侧的甲床破裂骨折血肿与外界相通，则为开放性骨折。间接的纵轴剪切暴力常发生于球类体育运动中，可导致基底关节面的剪切骨折、双髁骨折、指骨纵向劈裂骨折和骨干横断骨折。末节指骨背侧基底的指伸肌腱撕脱骨折常发生于主动伸直手指时突然遭遇屈曲暴力，而末节指骨掌侧基底的指深屈肌腱撕脱骨折常发生于主动屈曲手指时的突然背伸暴力[5]。

三 末节指骨粗隆骨折的治疗

指骨粗隆骨折多由直接压砸暴力引起，常伴有掌侧的指髓和背侧的甲基质损伤，且粉碎骨折多见。由于指髓（指腹软组织）的近侧部分较远侧部分厚且移动度大，因此发生于粗隆近侧部的末节指骨骨折如果移位明显，骨折端可能嵌在指髓的纤维隔中而难以闭合复位[6]。由于掌侧指髓纤维间隔的束缚，限制了骨折片的移位，但也限制了骨折血肿向掌侧的扩散。末节指骨的背侧粗隆直接为甲基质（nail matrix）提供支撑。掌侧的指骨和背侧的甲板将甲基质像三明治一样夹在中间。如果背侧的甲板和甲皱襞的封闭性完好（闭合性骨折），由于空间有限，骨折血肿无处释放，压力增高，所以闭合性的指骨粗隆骨折会有异常剧烈的疼痛。如果甲下血肿巨大，可在仔细消毒后用烧红的回形针灼透甲板进行血肿减压，缓解疼痛。

如果侧位x片显示指骨的背侧皮质平坦，则不必拔除指甲来修复破裂的甲基质，仅用指夹板外固定即可，一般3周。外固定方法包括铝板、泡沫塑料板、热塑夹板、硬纸板等等。如果骨折造成指骨的背侧面存在明显的台阶（背侧皮质不平），则甲基质失去了良好的底面支撑。这类骨折常伴甲床破裂和甲板撕脱，骨折血肿与外界相通，属于开放性骨折。治疗时需要复位骨折以达到背侧面平整，用K针固定，为手术缝合修复的甲基质提供支撑的底床。K针一般固定4－6周。

X线片显示指骨粗隆骨折的愈合时间可能需要6月甚至更长，但不能将患者的不适归结为骨折愈合的缓慢。对末节手指的压砸伤而言，软组织损伤的程度往往较骨折更能影响预后。损伤越靠近手指末端，发生感觉过敏的可能性就越大。指端疼痛、麻木、怕冷、高敏状态等多是由于挤压损伤了指神经的许多细小终末分支所致。对这一状况，可咨询手部康复治疗师来制定详细的脱敏治疗方案[7]。

四 末节指骨干骨折的治疗

与末节指骨粗隆骨折一样，末节指骨干骨折具有内在的稳定性，因为带动DIP关节活动的掌、背侧肌腱并不造成骨折端的移位。只有外来的力量才引起骨折端的移位（如对捏引起骨折端的背侧成角）。因此对没有移位的闭合性指骨干骨折，有限的外固定指夹板即属足够。

对有移位的矢状面纵裂骨折，闭合复位横向K针固定可缩小骨折间隙、加快愈合速度、提高愈合质量。对有移位的指骨干横断骨折，由于两侧的软组织束缚足以对抗旋转移位，单枚轴向K针（Φ0.8mm－1.2mm）即能提供足够的稳定性。打入K针时需准确复位指骨干，注意保持指骨背侧皮质的平坦，为甲床生长提供良好的基床。如果骨折靠远侧，则K针近端不必穿过DIP关节；如果骨折邻近基底干骺端，则K针需穿过DIP关节才能获得可靠的固定。指骨干骨折很容易发生骨折端的过牵而存在间隙，将导致骨折的延迟愈合和不愈合，需注意避免。

如果指骨干骨折移位明显且不能复位，则骨折端必有软组织嵌入（常见者为背侧的甲基质，掌侧的指髓组织少见），需切开复位，清理骨折端后K针固定。

指骨干纵裂骨折一般3－4周可以愈合，但横断骨折需要8周甚至更长时间。如果发生不愈合，可从掌侧指腹中央切口进入，进行植骨[8]。

五 末节指骨背侧基底骨折的治疗

末节指骨背侧基底损伤将导致锤状指畸形（mallet finger），包括腱性锤状指和骨性锤状指二大类[9]。

（一）腱性锤状指

腱性锤状指是指伸肌腱在手指的DIP处失去了连续性。腱性锤状指常在手指伸指时遭受突然的屈曲暴力发生。1956年Watson-Jones将腱性锤状指分为3种类型。I型：伸肌腱纤维在远节背侧止点处被拉长，属不完全性撕裂，连续性并未中断。检查可发现手指末节有不明显的低垂（15°～30°），仍保留有部分主动伸直的功能，但对抗外力要弱于邻指，并伴有疼痛。II型：伸肌腱于远节指骨背侧的止点处完全撕裂，连续性中断，并有背侧关节囊的破裂。手指末节低垂更明显（30°～60°），完全不能对抗重力主动伸指。III型：伸肌腱在远节指骨背侧的止点处完全被破坏，并撕下薄片状骨片，能够在侧位x线片上看到。

对腱性锤状指多采取保守治疗，仅固定DIP关节的三点接触式外固定指夹板效果良好。I型损伤佩戴4-6周，II－III型损伤6-8周。因为伸肌腱与皮肤贴得很近，可根据患处的皮肤表现来判断肌腱的愈合情况。如果6周后皮肤仍有肿胀、触痛和瘀斑等，则外固定需要再用4周。对不能难受外固定的患者，亦可采用经皮穿K针的方法，固定DIP关节于过伸位；或切开手术治疗，采用肌腱在骨的固定方法，将缝线穿过指骨的骨洞，线节打在用海绵和纽扣保护的指腹上。近来用微型骨缝合锚（bone suture anchor）固定，免除了二次手术和对软组织的压迫，效果优良，但有价格昂贵的缺点。

（二）骨性锤状指

骨性锤状指是手指远节背侧基底的骨折，导致伸肌腱力的传导失败，不能使DIP伸直。

1984年Wehbe和Schneider将骨性锤状指分为3型。I型：不同程度的骨损伤，没有指间关节的半脱位。II型：骨折伴有指间关节半脱位。III型：儿童骨骺和骺板的损伤。每一型又根据关节面的累及范围，分为3个亚型：（A）骨折块小于末节指骨关节面的1/3，（B）骨折块累及范围占关节面的1/3～2/3，（C）骨折块累及范围大于关节面的2/3。

末节指骨背侧基底骨折的损伤机制有三种。（1）与腱性锤状指的机制相似，为伸指肌腱的撕脱骨折，骨折块较小，骨折线与伸指肌腱的力线方向垂直；（2）纵轴暴力施加于伸直位的指尖，导致末节指骨基底撞击于中节指骨头，发生剪切骨折，骨折块大，包含较大的关节面（>20%），骨折线与关节面垂直，亦可能有软骨下骨的压缩。剪切骨折多发生于青年人的体育运动损伤。（3）突然的过伸暴力使末节指骨的背侧基底撞击于中节指骨头，产生背侧唇的剪切骨折（常大于50%的关节面），并伴有末节指骨向掌侧的半脱位。Husain等[10]（2008）通过对29个新鲜手指进行关节面截骨的生物力学研究，发现在末节指骨的背侧基底关节面损失>52％时，恒定出现关节的半脱位和不稳定。

虽然以前对骨性锤状指多采用过伸位外固定治疗，但现今大多数学者主张进行手术内固定治疗[11]。因为骨折块太小，切开复位内固定不仅增加创伤，而且骨块固定不易。对累及关节面大于25%的撕脱性骨折，Ishiguro等[12]（1997）介绍的闭合穿针伸直阻滞固定技术（closed pinning for extension block）是理想的方法，近来应用很多，效果优良[13-15]。方法是：先将DIP关节极度屈曲，牵拉背侧的小骨片移向掌侧，此时用一枚Φ1.2mm K针紧贴背侧骨片由远向近打入中节指骨头，阻滞该骨片返回背侧的伸直位。再将末节指骨向背侧复位，首先对齐关节面部分，再伸直骨干而使干骺端靠近，最后从甲下打入第二枚K针贯穿DIP关节固定。二枚K针可在固定4周后拔除，再用外固定指板保护2-3周。

Lubahn等[5]（1996）认为骨折累及的关节面在30-40%且伴有关节半脱位时，应行切开复位，用K针、双K针、张力带钢丝、微型螺钉、骨片钉、钢丝缝合等内固定。Lubahn在30例患者对比了切开复位双K针固定和非手术治疗的效果，结果手术组DIP活动幅度为55°，伸直缺失0-20°，没有指背隆起；而非手术组的DIP活动幅度为35°，伸直缺失为20-30°，伴有指背隆起畸形（骨片）。近来Teoh等[16]（2008）和Theivendran等[17]（2008）均报导了使用AO学会出产的1.3mm“钩钢板”（hook-plate）治疗骨性锤状指，可减少外固定时间进行早期功能锻炼，均获得了优良的效果。

六 末节指骨掌侧基底骨折的治疗

末节指骨掌侧基底的骨折亦可分为指深屈肌腱的撕脱骨折和纵轴暴力的剪切骨折二个类型。

手指在主动屈曲抓持物品时，如果受到一个反向的过伸暴力，容易发生指深屈肌腱的撕脱骨折。环指最多见，因为屈曲时环指显得最长，受力最大。1979年Leddy和Packer将指深屈肌腱撕脱骨折分为3型，1981年Smith又增加了第IV型。I型：肌腱在止点处断裂并回缩到手掌，没有发生骨折，腱纽均被破坏，肌腱血供中断。II型：肌腱回缩到近侧指间关节处，并有完好的长腱纽牵持在该平面，x线片显示末节指骨有薄片状骨折。III型：有大块的骨质被撕脱，肌腱回缩到中节指骨中部被A4滑车所阻止。IV型：末节指骨掌侧基底含关节面的撕脱骨折，同时指深屈肌腱独立的回缩到近节指骨基底处。

1975年Robins和Dobyns根据指深屈肌腱止点的解剖特点，将其损伤分为4型。I型：指深屈肌腱撕脱，不伴有骨折。II型：指深屈肌腱撕脱，伴有大块骨折。III型：指深屈肌腱撕脱，伴有小块骨折，深层的腱纤维从骨块上撕脱，但浅层的腱纤维与骨块连在一起向近侧移位。IV型：指深屈肌腱撕脱，同时伴有大块和小块骨折。浅层的腱纤维附着于小骨折块并向近侧移位，大的骨折块没有肌腱附着，被掌板、侧副韧带或A4滑车阻留在远侧。

末节指骨的掌侧基底骨折虽然发生率很少，但对功能影响很大。这类损伤多需手术治疗[9]。对单纯的肌腱撕脱或小片骨折，可按照肌腱在骨上的固定方法将其重新附着于末节指骨基底，缝线一般打结在背侧的指甲上，近来骨缝合锚用于肌腱在骨的固定，效果优良。对骨块较大的病例，可采用微型加压螺钉、骨片钉、K针等方法固定。

七 末节指骨髁部骨折的治疗

末节指骨基底髁部骨折属于关节内骨折。单独的桡侧或尺侧髁骨折由侧方挤压暴力引起，为部分关节内骨折，属于AO/OTA分类的B型。双髁骨折为完全关节内骨折，属于C型。如果骨折块有足够大小，多采用切开或闭合复位内固定治疗，方法有K针、骨片钉、微型螺钉、缝合钢丝等。如果骨折粉碎严重，可去除软骨面，直接用K针贯穿DIP关节，施行关节融合术。

八 并发的甲床损伤的治疗

甲床（甲基质）包括根部的甲母质（geminal matrix生发区）和体部的成熟区（sterile matrix）。由于甲床直接贴于指骨粗隆和骨干的背侧，并有垂直纤维将二者相互固定连接紧密，因此甲床损伤在末节指骨骨折中并不少见，尤其开放性骨折，几乎均伴有甲床损伤。

甲床损伤可分为3种类型。（1）伴发于闭合骨折的甲床碎裂（甲板与甲皱襞的封闭性完整），多发生于指骨粗隆粉碎性骨折，碎裂的甲床为成熟的甲基质部分，此时不必拔除指甲修复甲床（变为开放性骨折）；如果血肿张力高疼痛剧烈，可用烧红的回形针灼穿甲板，放血减压。只要指骨粗隆的背侧皮质平坦，4-5月后都能生长出健康平整的指甲。（2）伴发于开放骨折的甲床损伤，常见于指骨干和指骨粗隆骨折。清创时要掀起指甲，检查甲床损伤的范围和程度以及是否嵌入骨折端。骨折固定之后，用7-0可吸收线或7-0眼科羊肠线缝合修复甲基质。（3）甲床组织嵌入有背侧开口的末节指骨骨折，这在移位明显的末节指骨干骨折中尤为常见，常为生发区甲基质的根部撕脱后卷入骨折端[18]。如果不予以挑出并铺平修复，则不仅骨折复位不可能，而且容易发生骨折不愈合和指甲生长畸形。甲基质修复后，如清创拔除的指甲尚完整，可在清洗后将其植回，覆盖于甲基质上起到固定作用；如果指甲已碎裂，可取凡士林纱布覆盖，并注意将纱布嵌入甲沟，防止甲基质和皮肤的粘连愈着。

九 小结

手指末节损伤是最常见的手部创伤，其结构涉及软组织（指腹）、指甲、肌腱、神经和骨关节。我国手外科医师对指腹软组织缺损的修复重建做了大量工作，但对末节指骨骨折尚不够重视。除了传统的克氏针固定外，国外近来对末节指骨骨折的治疗有一些新技术，效果较好[19]。但因为结构太细巧，仍缺乏可靠实用的内固定器材。而且，对末节手指的压砸伤，如何恢复指腹正常的感觉功能，减少高敏痛觉状态的发生，是恢复手的正常使用亟待解决的课题[20]。

参考文献：

[1]Schneider LH. Fractures of the distal phalanx. Hand Clin,1988, 4: 537-47.

[2] Schneider LH. Fractures of the distal interphalangeal joint. Hand Clin, 1994, 10: 277–285.

[3] DaCruz DJ, Slade RJ, Malone W. Fractures of the distal phalanges. J Hand Surg, 1988, 13B: 350–352.

[4] Shrewsbury M.M.,Johnson R.K.:Form, function, and evolution of the distal phalanx. J Hand Surg,1983,8A: 475-479.

[5] Lubahn JD, Hood JM. Fractures of the distal interphalangeal joint. Clin Orthop, 1996, 327: 12–20.

[6] Al-Qattan MM, Hashem F, Helmi A. Irreducible tuft fractures of the distal phalanx. J Hand Surg, 2003, 28B: 18–20.

[7]Cannon NM. Rehabilitation approaches for distal and middle phalanx fractures of the hand. J Hand Ther, 2003, 16: 105-116.

[8]Chim H,Teoh LC,Yong FC. Open reduction and interfragmentary screw fixation for symptomatic nonunion of distal phalangeal fractures. J Hand Surg Eur, 2008, 33: 71-76.

[9]Tuttle HG,Olvey SP,Stern PJ. Tendon avulsion injuries of the distal phalanx. Clin Orthop, 2006, 445: 157-168.

[10]Husain SN,Dietz JF,Kalainov DM,etal. A biomechanical study of distal interphalangeal joint subluxation after mallet fracture injury. J Hand Surg Am, 2008, 33: 26-30.

[11] Takami H, Takahashi S, Ando M. Operative treatment of mallet finger due to intra-articular fracture of the distal phalanx. Arch Orthop Trauma Surg, 2000, 120: 9–13.

[12] Ishiguro T, Yabe Y, Itoh Y, et al. Extension block with Kirschner wire for fracture dislocation of the distal interphalangeal joint. Tech Hand Upper Ext Surg, 1997, 1: 95–102.

[13] Pegoli L, Toh S, Arai K, et al. The Ishiguro extension block technique for the treatment of mallet finger fracture: indications and clinical results. J Hand Surg, 2003, 28B: 15–17.

[14] Hofmeister EP, Mazurek MT, Shin AY, et al. Extension block pinning for large mallet fractures. J Hand Surg, 2003, 28A: 453–459.

[15]Xiong G,Zheng W,Wang S. Extension block pinning for the treatment of a dorsal fracture dislocation of the distal interphalangeal joint: case report. J Hand Surg Am, 2008, 33: 869-872.

[16]Teoh LC,Lee JY. Mallet fractures: a novel approach to internal fixation using a hook plate. J Hand Surg Eur, 2007, 32: 24-30.

[17]Theivendran K,Mahon A,Rajaratnam V. A novel hook plate fixation technique for the treatment of mallet fractures. Ann Plast Surg, 2007, 58: 112-115.

[18] Al-Qattan MM. Extra-articular transverse fractures of the base of the distal phalanx (Seymour's fracture) in children and adults. J Hand Surg, 2001, 26B: 201–206.

[19] Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR. Fractures and dislocations of the hand. In Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG. Eds. Skeletal Trauma. 2nd Ed. 科学出版社－Harcort Asia-WB Saunders. Beijing, 2001, 1225-1342.

[20] Henry MH. Fractures and dislocations of the hand. In Bucholz RW, Heckman JD and Court-Brown CM, eds. Rockwood & Green’s Fractures in Adults. 6th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadephia, 2006, pp 771-855.