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陈北娇
陈北娇 主治医师
松原市中医院 皮肤科

赵炳南临床经验医案选【急性乳腺脓肿合并中毒性休克】

急性乳腺脓肿合并中毒性休克(一例)

    关×萍,女,29岁,工人,外院会诊病例(住院号:119117),入院日期1972年6月3日,会诊日期1972年6月10日。

    主诉:产后十二天,高烧五天,昏迷两小时。

    现病史:患者(由患者家属代述)于1972年5月17日破水见红,5月20日生一男孩,产后双乳胀痛,以左侧为重,当时未加注意。22日出院后,左乳仍疼痛,未予治疗。28日感觉全身不适,发烧不发冷,食欲欠佳,至30日上午九时发冷发烧,下午体温41℃,左乳疼痛加剧,会注射“卡那霉素”,次日体温下降至38.3℃。6月2日开始高烧寒战,头晕,不嗜饮食,晚8时会来院诊治,今晨6时30分昏迷,于7时30分急诊入院。松原市中医院皮肤科陈北娇

    检查:体温41.5℃,脉搏120次/分,呼吸26次/分,血压100/40毫米汞柱。发育营养中等,神昏,全身皮肤未见黄染,浅淋巴结未扪及肿大,牙关紧闭,眼球活动自如,双侧瞳孔等大,对光反射正常,颈部稍硬,胸部肺底部(双侧)可闻及湿性罗音,心尖区可闻及收缩期1级吹风样杂音,肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音,左侧乳腺较右侧明显增大,皮肤稍红,外上象限明显压痛,无波动但有结节样硬块,肝在肋绿下2厘米,脾(—),脊柱、四肢未见异常。

    化验检查:血红蛋白9.4克,白细胞计数8300/立方毫米,分叶核细胞70%,杆状核细胞6%,淋巴细胞22%,大单核细胞1%,其他有异性淋巴细胞1%,部分嗜中性粒细胞胞浆内有中毒颗粒。尿化验:蛋白微量,尿胆元弱阳性,尿胆素弱阳性,尿胆红质可疑阳性,镜检有红、白细胞2~3个,颗粒管型偶见。血非蛋白氨44毫克%,二氧化碳结合力27容积%,血清钾3.0、钠150、氯108毫当量/升。

    西医诊断:急性乳腺脓肿伴有中毒性休克。6月3日入院后持续给氧,输液纠正酸硷失衡,四肢、头部放冰袋物理降温,持续导尿,用多粘菌素150万单位,每8小时肌肉注射一次。红霉素0.9克、甘露醇750毫升、氢化考地松500毫克、先锋2号6克等抗休克抗感染急救措施。下午2时开始清醒,血压维持在100~110/50~40毫米汞柱。

    6月4日神志清醒,体温38.6℃,除维持上述治疗外,输血浆400毫升。6月5日血压100/60毫米汞柱。大便次数较多,日解6次,稀便。大便化验检查球扞菌比例,杆:球=3:1比例失调,停用多粘菌素,下午体温仍在39℃左右,持续用冰袋物理降温,上午停用抗菌素,阴道分泌物较多。6月6日精神较差,下肢仍肿,小便量少,体温38.5℃左右,仍用物理降温,继续输液及用脱水剂、利尿剂,根据乳腺抽出的脓汁培养结果,选用卡那霉素及先锋2号,其他疗法均同前。

    6月8日两天来病情日趋严重,体温持续39℃左右,不能离开物理降温,脉搏100次/分,化验检査白细胞计数逐渐升高,15900/立方毫米~23900/立方毫米~295130/立方毫米,中性分叶达90%,杆状核4.5%,中幼核0.5%,晚幼核1%(中性白细胞内有轻度中毒性颗粒,少数中性白细胞内有空泡变性)白细胞都是非常衰老的细胞。

    血清钾2.5、钠135、氯67毫当量/升均偏低。下肢仍肿,双肺罗音仍有,精神萎靡不拫,不思饮食,肝在肋下两指,质较硬,有明显压痛,肝功能正常。小便不利,必须用高渗葡萄糖、甘露醇、双氢克尿塞后才能利出小便。经补充白蛋白、血浆和钾,并仍用抗菌素先锋2号6克/日;卡那霉素1~2克/日。但未能有效控制全身严重感染。

    6月9日换用红霉素1.8克日,肌注多粘菌素E450万/日,在用冰袋物理降温下体温在38.5℃左右,血红蛋白8.7克%,白细胞计数23,801/立方毫米,中性分叶粒细胞84%,杆状核细胞4%,淋巴细胞11%,晚幼粒细胞1%,部分中性白细胞有轻度中毒性颗粒,感染仍很严重,患者精神较差,不欲饮食,休息不好,四肢发胀,尿检査白细胞偶见,霉菌较多。

    6月10日请赵老医生会诊,当时体温38.6℃。在用冰袋物理降温下,输血400毫升,时有心慌、憋气感。

    患者高烧已十二天,曾有昏迷,经抢救,抗感染、脱水、支持疗法后,神志已清,但精神萎靡,食纳不佳,体温不降,不能

    离开物理降温,小便不畅,大便尚可。

    脉象:洪大虚数。

    舌象:无苔,舌质红。

    中医辨证:毒热炽盛,气阴两伤。

    立法:清热解毒、益气养阴。

    方药:

    耳环石斛三钱 南北沙参一两 紫丹参五钱 白人参钱 莲子心三钱 石莲子三钱 地骨皮三钱 茵陈四钱 双花炭五钱 花粉一两 生地炭五钱 另嘱多吃西瓜及吃绿豆水饭。

    6月11日中西药配合治疗后,病人精神好转,体温最髙达38,6℃,但大部分时间体温不髙,后半夜体温又上升,用冰袋后维持在38℃左右,白细胞计数下降至0130/立方毫米,中性分叶核81%,杆状核3%,淋巴16%,拔除导尿管后病人可以自行排尿。6月12日停用冰袋,体温最高达38.3℃,精神、食欲好转,能吃粥三两和枣饼一两。左乳晕内上方有波动感,穿刺抽脓后,行切开排脓共80毫升。6月13日精神、食欲均好转,肝已回缩,上午体温37.3℃,晚间38.4℃,自觉无不适,白细胞计数16,900/立方毫米,中性分叶粒细胞76%。6月13日~16日白细胞计数8,300/立方毫米,有下降趋势。中性分叶粒细胞60%,杆状核细胞4%,血红蛋白上升至12.5克。但体温控制不理想,因长期使用抗菌素曾考虑是否为药物热,停用红霉素,多粘菌素起也减量,改为150万每日二次。

    6月17日赵老医生第二次会诊:体温37.4℃,精神、食纳尚好,脉细数,舌质红。症属气阴两伤,余热未清。处方如下:

    耳环石斛三钱 南北沙参一两 黑元参五8二冬五钱 花粉一两 干生地一两 金银花五钱 酴菊花三钱 生芪五钱 玉竹五钱 丹皮四钱 川连一钱半

    6月18日停用西药,仅服中药,体温在37℃以下,停止输液,在家属扶持下可在房间内轻微活动,食纳尚好。化验白细胞计数正常。乳房部脓汁培养结果为金黄色葡萄球菌,凝固酶试验阳性,(对青、链、金、土霉素均不敏感,对红霉素、四环素、卡那霉素、氯霉素轻度敏感),其他化验检査均恢复正常。6月19日病情继续好转,体温未超过37℃,饮食、二便正常,下地活动自如,乳房部创面干净,按上方继服中药。6月25日伤口肉芽新鲜,脓腔已缩小,仅能充填一块盐水纱条,经同意出院继续换药,8月3日伤口愈合,临床治愈。

    [按语] 本例系产后严重感染合并中毒性休克的重症患者,从乳房脓肿细菌培养结果来看,是在产褥期获得的耐药较强的菌株(金黄色葡萄球菌感染)所致。患者因产后机体防御机能降低,出现寒战高烧,以致昏迷,电解质紊乱,休克。入院后经抗感染、抗休克等急救措施,休克现象得以扭转。但感染现象未能控制,反而出现肠道菌群比例失调的菌群交替症象。体温在不离开物理降温的情况下仍持续在38.5℃左右,白细胞计数23,800/立方毫米。持续导尿,小便不畅,病势危笃。在这种情况下,赵老医生认为患者产后仅十二天阴血多虚,毒热外侵,正虚而邪实,毒热炽盛,燔灼营血,毒热攻心,故见髙烧神昏,舌红无苔,脉洪大而虚数等症。在治疗上若仅用抗邪解毒之剂,正气不支,无力鼓邪外出;若仅用扶正补益之剂,则有“闭门留寇”之害,毒热更加猖厥。所以详细权衡邪正之虚实,扶正祛邪同时并举。方中白人参、石斛、南北沙参、丹参、花粉补血生津、益气养阴,功在扶正。在养阴药中赵老医生善用耳环石斛,他体会本品味甘养阴的作用大于清热,在气阴两亏而有高烧时用之最为相宜。莲子心、石莲子清心热,涤除毒热,镇心安神,常用于邪陷心包、神昏谵语等症;地骨皮清热凉血;茵陈除有清利肝胆湿热的功能外,《本草正义》中曾记载“茵陈味淡利水……治足胫跗肿”。所以赵老医生往往在小便不利下肢浮肿的情况下,使用茵陈效果较好。生地炭,银花炭是赵老医生惯用的凉血解毒药组,因其炒炭存性色黑入血分,能引药深入而解入于血分的毒热,如果用之得当,能起到羚羊、犀角之功效。用药的同时还嘱患者多吃西瓜和绿豆水饭。因为西瓜清热解暑,止渴除烦,用于温热病热盛伤阴,心烦口渴,小便不利,所以《食物本草》中称“西瓜性寒解热,有天生白虎汤之号……”;绿豆甘寒清热解毒,用于暑热烦渴及温毒伤津或痈肿疮毒。所以《随息居饮食谱》中说:“绿豆甘凉,煮食清胆养胃,解暑止渴,利小便……”。

    经过中西医综合治疗,服中药一剂后,病人精神好转,体温逐渐下降,白细胞计数下降至17,700/立方毫米,而且能自行排尿,遂拔除持续导尿管。二剂药后即停止使用物理降温,体温最髙达38.3℃,食欲好转。三剂药后体温已降到接近正常,肝大已回缩,自觉症状基本消失。一周后白细胞计数恢复正常,贫血得到矫正。以后停用红霉素,多粘菌素丑也减量,在原方的基础上,加强补益气阴,稍佐清热之剂以解余毒。方中石斛、沙参、元参、二冬、花粉、生芪、玉竹补益气阴;丹皮、川连、金银花、菊花、生地凉血解毒。金银花与生地不用炒炭的理由是,病势已有转机,毒热之邪已得控制,用药上不能引邪入里,而用银花、菊花相伍,取其清解扬散,透营转气,使邪毒得以外解。

    从整个治疗过程来看,病人为严重细菌感染,多种抗菌素未能控制,正气有伤,赵老医生往往从整体考虑,抓住正虚邪实的特点,扶正祛邪同时并用,并不是大剂量使用苦寒清热解毒的药物,仅仅使用银花炭、生地炭、和银花、菊花、川连等,而把重点放在养阴益气扶正方面,取得了比较好的效果,这是値得认真注意的。在整理这个病例的过程中,也使我们体会到中医所谓之益气养阴,是否可以理解为具有调整机体的水盐代谢、电解质紊乱,增强机体防御机能,相应地使抗菌素增效,最后控制了细菌感染,为中西医结合治疗严重细菌感染提供了线索。同时设想,如果在治疗的初期就开始中西医结合治疗,是否会使疗效更加提高,这将是我们认真在实践中逐步加以证实的课题。

    

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