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陈延 三甲
陈延 主任医师
广东省中医院 脾胃病科

中医补土理论治疗腹泻案例

补土理论临床启玄系列

【脾虚泄泻案】
姚树庭古稀久泻,群医不效。孟英曰:弦象独见于右关,按之极弱,乃土虚木贼也,前方皆主温补升阳,理原不背,义则未尽。如姜附肉蔻骨脂之类,气热味辣,虽温脾脏,反助肝阳,肝愈强则脾愈受戕,且辛走气而性能通泄,与脱者收之之义大相刺谬。鹿茸、升麻,可治气陷之泻,非斡旋枢机之品。至熟地味厚滋阴,更非土受木克,脾失健行之所宜,纵加砂仁酒炒,终不能革其腻滞之性,方方用之。无怪乎愈服愈泻。徒借景岳穷必及肾为口实也。予异功散加山药、扁豆、莲子、乌梅、木瓜、芍药、石脂、余粮,服之果效,恪守百日,竟得康强。(右关脉主脾胃,切脉以沉分为主。土虚木贼,土虚则木贼之。偏重土虚,木贼则兼证也。潞党参五钱,炒白术四钱,白茯苓三钱,炒甘草三钱,炒焦蛀陈皮一钱,炒山药三钱,炒扁豆三钱,生建莲去心不去皮三钱,乌梅肉三钱,陈木瓜三钱,土炒白芍一钱五分,炒白蒺藜去刺六分,土炒赤石脂、余粮各一钱,药和服。四君合山药、扁豆、莲子补土虚为正治,莲子留皮去敛涩,去心恐苦寒败土。无陈皮,则一派补土中无宣降之品,炒焦者恐其辛窜。乌梅、木瓜、白芍为兼证肝阳药,白芍减用恐微寒,蒺藜又为乌梅、木瓜、白芍反佐之品,石脂、余粮和服,取其涩肠止泻,急则治标之义也。)    广东省中医院脾胃病科陈延
(医案原文出自:清·王士雄.清·石念祖点校.王氏医案绎注[M].上海:商务印书馆,1957:11-12.)
三句话简介:一古稀年迈的病人腹泻日久,经多个医生治疗无效,请名医王孟英前来诊治。王孟英先看了前医所用的方子,发现用的都是温补升阳的治法,虽然用药的大方向是对的,但具体药物有所偏差,故久治无效。王医遂改从“土虚木贼”入手,改予异功散加减治疗,果然起效,守方百日后完全康复。
导读:长期腹泻虽多与脾虚相关,但治脾土之法亦有多种,如健脾、运脾、燥脾、温脾……等,不一而足。前医所使用的方药虽说是遵循张景岳“补肾”的思想,但实际上张景岳仅就“脾虚久泻”一病便列举过多种治法:“凡脾泄久泄证,大都与前治脾弱之法不相远……若止因脾虚者,惟四君子汤、参术汤、参苓白术散之属为宜。若脾胃兼寒者,宜五君子煎……若脾气虚寒兼滞闷者,宜六味异功煎……若脾气虚寒之甚,而饮食减少,神疲气倦,宜参附汤……若脾虚溏泄,久不能愈,或小儿脾泄不止者,止用敦阜糕、粘米固肠糕,亦易见效。若脾胃寒湿而溏泄不止者,苍术丸亦佳。若久泻元气下陷,大肠虚滑不收者,须于补剂中加乌梅、五味子、粟壳之属以固之”。
 同时,土为五行转化之枢纽,中土一病常波及四脏,东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中就提出过“脾胃病”也分“心火亢盛”、“肝木妄行”、“肾水侮土”等各个类型。因此,以“中土不足”为病机的“脾胃病”内涵非常丰富,绝非“脾胃虚寒”可以涵盖,更非“温补”一法便能统领半壁江山。前医的辨证失误到底错在哪里?本案辨证中的关键点在哪里?在此谨摘取书中的一段按语以供赏析。
【赏析节选】
第二,药食分阴阳
《素问·阴阳应象大论》中所说:“阴味出下窍,阳气出上窍。味厚者为阴,薄为阴之阳;气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通;气薄则发泄,厚则发热。壮火之气衰,少火之气壮;壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气。”本医案中前医所用之干姜、附子等属于气厚之品,即为所说之壮火,指药食气味纯阳之品,而异功散中人参、茯苓、甘草、白术等属于少火,指药食气味温和之品而言。“壮火之气衰,少火之气壮”。盖阳亢则火壮,而生气反衰,阳和则火和平,而气壮盛矣。火壮于外则散气,火平于外则生气。即气味纯阳的壮火之品,服之则耗伤人体的正气,而气味温和的少火之品,食之则能使正气壮盛。所以临床上,应该视气火两者病势孰轻孰重而选择药味,权衡药量。

(赏析节选摘自《补土理论临床启玄——古代医家补土医案诠释》的“便秘泄泻病”,购买该书可点击“阅读原文”,当当及亚马逊网站上均有售;文章配图来源于网络)

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陈延
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