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陈煜
陈煜 副主任医师
湖州市第一人民医院 泌尿外科

丝虫性乳糜尿的治疗研究

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  丝虫性乳糜尿和乳糜血尿是班氏丝虫病的主要
  临床表现之一,也是严重危害人民健康的常见病,严重者丧失劳动能力甚或导致死亡。据调查证明,我国是丝虫性乳糜尿发病最高的地区,其次是印度、日本湖州市第一人民医院泌尿外科陈煜
和东南亚国家⋯ 。
在班氏丝虫病传播被阻断10年以上的地区,其新发病例不但尚未终止,而且仍呈上升趋势L2 J。对于该病的治疗一直就是医学上公认的难题。世界卫生
组织要求于2020年在全世界范围内达到消灭丝虫病的目标,我国将在“十五”期间达到这一目标,其中建
慢性丝虫病人的调查照料和治疗体系是消灭丝虫
病的主要任务之一。为了达到这一目标,本文选择性地分析比较了该病的治疗研究的进展情况。众所周知,淋巴系统的功能是将毛细血管动脉端渗出的部分送回静脉。在正常情况下每小时生成12Oral淋巴液,组织液中的蛋白质约占血浆蛋白质总量的二分之一,因此,维持淋巴系统的正常循环是非常重要的E3 J。乳糜尿的发病机理主要是由于班氏丝虫成虫对淋巴组织的长期炎症刺激,以及淋巴管中心病灶坏死或成虫死亡阻塞淋巴管,使淋巴回流受阻、淋巴内压增高、淋巴管曲张及瓣膜破坏,从而发生淋巴动力学改变,淋巴液逆流形成淋巴泌尿道通路而导致乳糜尿的发生_4 J。淋巴管内压力增高破裂后,含有高蛋白的淋巴液破坏周围血管,与血管形成通道,再与泌尿道相通而导致乳糜血尿[ 。随着对其发病机制的不断认识,在临床上也相继开展了多方面的治疗研究。1 保守疗法对轻型乳糜尿,可通过限制脂肪、蛋白的摄取量,加以适当减轻体力劳动,一般可维持建康。Heary[ ]观察161例乳糜尿,对其中119例采用此保守疗法取得了一定效果。2 中碳链油(Medium—Chain Triglyeeride MCT)对乳糜尿和乳糜血尿的治疗作用动物实验证明,14个碳以上的长链脂肪酸经胸导管输送,而短链的脂肪酸经门静脉输送。Hashim[ ]根据这一原理,给1例乳糜尿患者采用由8个碳和10个碳组成的MCT,连服32d,尿变清,乳糜尿和血尿停止。后又食用植物油18d,乳糜尿又继续出现。此后他又给1例乳糜尿及乳糜胸患者进一步实验,实验分3期进行,第一期食用植物油,有乳糜尿出现,第二期用MCT后4d,尿变清,第三期又改用植物油,乳糜尿再次出现。临床实践证明MCT作为乳糜尿患者的营养物质替代普通油类,可用于乳糜尿的辅助治疗。3 淋巴造影对乳糜尿的治疗作用Akisada 给30例乳糜尿作淋巴管造影观察,发现对18例有治疗作用,随访观察68~134d无复发。>andhil9 J观察100例乳糜尿淋巴造影后的治疗效果,


对其中8O例随访6个月至2年,其中38例(48%)未复发,23例(28%)发作次数减少,l9例(24%)无效。他认为淋巴造影治疗乳糜尿的作用:在于碘油内的碘可使淋巴管内的蛋白凝固,而碘又有刺激淋巴瘘局部组织产生无菌炎症的作用,从而引起淋巴管纤维性变,导致淋巴瘘闭合。4 外科治疗外科治疗乳糜尿和乳糜血尿,主要根据淋巴管阻塞理论所采用的应对措施,通过消除淋巴瘘和降低淋巴管内压而达到治疗目的。4.1 肾盂灌注疗法 ’肾盂灌注法是一个比较古老的治疗方法,由于确有一定疗效,至今仍有人沿用。Ya.mau—chi[10]用1~2% 硝酸银溶液作肾盂灌注治疗乳糜尿56例,其中32例乳糜尿消失。Okamato等 lJ总结了日本296个医疗单位采用外科治疗乳糜尿的情况,在l6年内用硝酸银或碘化钠溶液做肾盂灌注888例,近期乳糜尿消失60% ,2年后复发49% 。Ya.m auchi【 J采用硝酸银溶液肾盂灌注治疗乳糜尿56例,乳糜尿消失57.1%,复发42.1%。候连泉等lL1。J采用硝酸银肾盂灌注治疗乳糜尿208例,远期治愈率为43.7~70% 。4.2 肾蒂淋巴管结扎术 Okamato等 J用肾蒂周围淋巴结扎术治疗乳糜尿383例,2年后乳糜尿消失74.4%,复发25.6%。胡月丽n j采用肾蒂周围淋巴结扎术治疗乳糜尿162例,术后乳糜尿消失者达97.2% ,术后1~5年随访119例,复发21.85% 。蔡汝海【15 J采用上述同样手术方法治疗乳糜尿354例,术后7d乳糜试验均为阴性,术后5年随访208例,其中206例治愈。虽然肾蒂周围淋巴管结扎术取得了明显疗效,但手术操作繁难且易损伤肾蒂血管,尤其在结扎’肾动脉与肾静脉间淋巴管时十分困难,可能使淋巴管遗留,导致乳糜尿复发lL1 。Heary~6 J认为采用本法治疗应注意:1、手术指征,应是严重的乳糜尿,即有持续症状,又有凝结存在,有绞痛史或尿潴留,体重明显减轻;2、手术时肾要充分暴露;3、应取腹膜后手术,不应取经腹膜内手术;4、当两侧肾区都有损害时,应选择严重的一侧先手术,尽量不要同时做两侧手术。他用同样的手术方法治疗乳糜尿42例,术后治愈35例,有2例同时作双侧手术者效果不佳。4.3 淋巴管静脉吻合术 随着显微外科技术的发展,应用这一技术重建淋巴回流已越来越得到公认。这类手术在我国开展较早 16j,近年来有了新的发展。赵伟鹏等一"J经腹股沟和足背途径淋巴管一静脉吻术治疗乳糜尿87例,近期治愈率为51.2% 。胡月丽一Hj采用淋巴管(结)静脉吻合术治疗乳糜尿50例,术后乳糜尿消失者为58% ,术后1~5年随访24例,复发率为16.67%。为了探讨乳糜尿外科治疗的最佳方法,吴天麟[18]等将1976~1999年收治的352例乳糜尿患者的临床资料进行分析,结果试图建立以新的淋巴一静脉通道为主的方法,如腹股沟淋巴结一大隐静脉分枝吻合术等,但疗效十分有限,采用2%硝酸银肾盂灌注的方法疗效也很短暂,而采用肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿290例,治愈率达93.0% ,从而进一步肯定了肾蒂淋巴管结扎术的疗效。5 中医药物治疗祖国医学对乳糜尿早有论述,隶属淋证范畴,其中膏淋和热淋系指乳糜尿和乳糜血尿而言。临床治疗一般按中医理论结合病人的临床表现,采用辨证施治,以清热燥湿、利尿通淋、补气益血、健脾补肾等药物配伍应用。中药治疗乳糜尿,可能通过调理机体内环境,促进肾血流量,使尿量增加,有助于淋巴侧支循环的建立,从而代偿受阻的淋巴管功能,使乳糜尿得以缓解_l 。近年来,国内采用中医药治疗乳糜尿和乳糜血尿的主要临床报导有:张沛霖[20 J采用中药白菟乳糜汤治疗乳糜尿200例,近期治愈率达85% ,远期治愈率为60% ,复发率为40%。陈克忠等 2 J采用清热、通淋、化淤方治疗乳糜尿178例,近期治愈率8O.3% ,远期治愈率为57.9% ,复发率42.1% 。姚正子【 J采用石莲子汤治疗乳糜尿534例,远期治愈率为68.3% 。孙广平等[23j选用中药乳糜1—4号汤治疗乳糜尿和乳糜血尿316例,即时治愈为77.2%,远期疗效如何,尚需进一步证实。自80年代末,桑叶制剂的研制和开发应用为乳糜尿的治疗提供了新的理想、安全、有效的天然治疗药物。王培义等 24 ’]先后研制应用25%桑叶口服液、生桑叶片剂、较大剂量的生桑叶片剂和桑叶浸膏制剂,分别以每人600ml/d、12g/d、l8g/d和5.4g/d,3次分服,1个月为一疗程的方法,在患者不住院和照常劳动及不采用其它任何辅助疗法的情况下,治疗乳糜尿及乳糜血尿46、66、150和53例,经1~6个疗程治疗后总有效率达99.05% ,即时治愈率依次分别为82.6l% 、89.39% 、96.06% 和98.11% ,显示较大剂量生桑叶片剂组和桑叶浸膏制剂组的疗效明显高于桑叶口服液治疗组(P<0.01)。治疗后各组病例食欲均有不同程度的增强,自觉症状亦随治疗时间的延长逐渐消失,体力亦逐渐恢复。疗毕1~ 2年随访观察,有4.76%的患者复发,对于复发者再次按上述方法给予治疗,一般经1~3个疗程的重复治疗后可以治愈,而且所有观察病例均未发现明显的毒副反应。总上所述,乳糜尿的保守治疗方法的确很多,虽然每一种疗法也都获得了一定的效果,但与手术疗法相比治疗时间长,见效慢,但它不象外科手术治疗那


样必须掌握严格的手术指征。中药尤其是桑叶制剂疗法往往适应用于任何类型的乳糜尿或乳糜血尿患者。对不易手术的年老体衰的患者更显示出其优越性,若将保守疗法的多种治疗手段合理地、有步骤地加以综合运用,甚至与肾蒂周围淋巴管结扎等手术疗法结合,定会取得更为满意的治疗效果。


 




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