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张杰 三甲
张杰 住院医师
山东省立医院 心外科

阿司匹林应用小常识

阿司匹林作为经典的抗血小板药物,在临床中应用的范围之广、频率之高,远胜其他抗凝药物,当然,争议也不少。那么,告知患者天天服用阿司匹林的你,真正了解这种药物的作用及用法吗?山东省立医院心外科张杰

在第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会议上,发布了《阿司匹林抗栓治疗手册》,详细的介绍了阿司匹林抗栓治疗用法。

就让我们来一探究竟吧!


问题一:阿司匹林对于血栓防治为何如此重要?

动脉粥样硬化斑块破裂后,可引起血小板聚集和胶原蛋白交联导致血栓形成,堵塞血管。在这个过程中,TXA2 是活化血小板的重要因素。而阿司匹林属于环氧化酶(Cycloxygenase,COX)抑制剂,主要通过减少 TXA2 的合成发挥抗血小板作用。


问题二:阿司匹林对于哪种类型的血栓有效?

阿司匹林主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱,其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物,不作为首选。


问题三:哪些人群需要应用阿司匹林抗栓治疗?

不同指南对于阿司匹林一级预防人群的界定不同。一般建议中高危人群应考虑使用阿司匹林长期治疗。2013《中国抗血小板中国专家共识》建议合并有下列三项及以上危险因素者服用阿司匹林 75-100 mg/d,包括:

1. 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后;

2. 高血压(血压控制到<150/90 mmHg);

3. 糖尿病

4. 高胆固醇血症;

5. 肥胖(体质指数 ≥ 28 Kg/m2);

6. 早发心脑血管疾病家族史(男<55 岁、女<65 岁发病史);

7. 吸烟。

需要注意的是应用阿司匹林时应该评估出血风险,尤其是胃肠道出血风险,当心血管事件获益超过出血风险时,即推荐使用阿司匹林。


问题四:高血压糖尿病患者应如何应用?

2010 年《中国高血压防治指南》推荐高血压糖尿病、心血管高风险者(10 年心血管总风险 ≥ 10%)可用小剂量阿司匹林进行一级预防。2009 年《动脉硬化性疾病一级预防中国专家共识》推荐:患有高血压且血压控制较为满意(<150/90 mmHg),至少同时有下列情况之一者,应用阿司匹林进行一级预防。

1. 年龄>50 岁;

2. 具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高;

3. 糖尿病

4. 10 年心脑血管事件风险>10%。

2015ADA 糖尿病指南及 2013 中国 2 型糖尿病防治指南推荐高危心血管风险的 2 型糖尿病患者(10 年心血管风险 ≥ 10%):包括>50 岁的男性或>60 岁的女性合并至少一项危险因素(即 CVD 家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿),应使用阿司匹林。


问题五:PCI 围术期如何使用阿司匹林?

以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期 PCI 术前至少 2 h,最好 24 h 前给予阿司匹林 300 mg 口服。术前给予阿司匹林负荷量 300 mg。术后:阿司匹林 100 mg/d 长期维持,并需要联合应用另外一种 P2Y12 受体拮抗剂。


问题六:阿司匹林应何时服用?早上还是晚上?

对于阿司匹林应何时服用目前尚无定论,最重要的是长期坚持。从生理学的角度说,心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律。研究发现心脑血管事件高发时段为 6-12 点,清晨血小板更活跃,肠溶或缓释阿司匹林口服后需 3-4 小时达到血药高峰。

有人认为如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护,而睡前服用阿司匹林可以更好的抑制清晨血小板功能。但是目前并没有随机临床对照研究,可证实睡前服用阿司匹林可以减少心血管病事件。


问题七:阿司匹林的出血风险如何?

任何抗血小板治疗必然伴随出血风险增加。总体上阿司匹林引起颅内出血绝对风险仅为 0.03%。致命性出血的风险与安慰剂组比较没有明显增加。而尽管与安慰剂组比较,小剂量阿司匹林使严重胃肠道出血危险增加一倍。但较其它抗血小板药物(如双嘧达莫、噻氯吡啶、静脉注射 GP IIb/IIIa 抑制剂),其出血风险并没有显著增加。

问题八:出现消化道出血时怎样处理?

一旦发生急性上消化道出血,应酌情减量或停药,并进行多学科会诊协商,权衡利弊。治疗方面可选择静脉应用大剂量 PPI,如有条件也可采用内镜下止血。上述治疗无效时可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高应暂停抗血小板治疗直到再无出血迹象。

通常在溃疡治愈后 8 周,可恢复抗血小板治疗,心血管病高危人群,应尽早重启阿司匹林抗血小板治疗。但要注意密切监测患者溃疡复发的可能。


问题九:联合口服抗凝药时应注意什么?

首先应评估联合抗凝治疗的必要性,阿司匹林联合抗凝治疗可增加出血不良反应,用药期间应该将阿司匹林和抗凝药物调整到最低有效剂量。如与华法林联合时,INR 控制在 2.0-2.5;阿司匹林的剂量不要超过 100 mg/d。

同时应注意预防和监测出血不良反应,胃肠道出血高危人群可预防性给予抑酸药物,治疗期间严密监测出血,观察有无黑便,定期复查血常规和便常规。


问题十:患者漏服了阿司匹林怎么办?

单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存的血小板活性,同时人体每天约有 10%-15% 的新生血小板,故需每天服用阿司匹林,保证新生血小板功能受到抑制。因此,偶尔一次忘记服用阿司匹林对于抗栓作用影响不大,然而若连续漏服将会导致血栓风险增加。若偶尔忘记服用,只需尽量在下一次服药时间服用常规剂量,无需加倍剂量,过量服用其副作用会增加。


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