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脑动脉瘤的表现

李钢 主任医师 三亚中心医院 神经外科
2009-06-14 3693人已读
李钢 主任医师
三亚中心医院

脑动脉瘤好发于颅内动脉分叉和主干的分支处。动脉瘤的形成与该处动脉壁的中层,即肌层存在先天性的发育缺陷有关。由于承受血流的冲击,使该处动脉壁的薄弱点向外突出,逐渐扩张,形成圆形、椭圆形或梭形的囊状膨大,即成为动脉瘤。而动脉瘤的破裂,既有上述的解剖结构上的缺陷,也与一些后天的因素,如与高血压、脑动脉粥样硬变有密切的关系。三亚中心医院神经外科李钢

凡某种因素引起血压突然急剧升高,都可能成为原有颅内动脉瘤破裂的诱因,情绪波动如过于激动是很重要的因素,此外尚有头部急剧的摆动、猛弯腰、急起身和饮酒等。Fisher报告动脉瘤破裂出血发生于用力时,如排便、举重物、性交、洗澡、上楼梯等,占其病例中的55%,29%突然出现在正常生活时,其余则出现在睡眠状态。由于周身动脉压突然升高、头部静脉回流受阻、脑组织及Willis动脉环与颅内固定结构的相对性移动,动脉瘤内压力在瞬间上升并持续增高,短时间内超过动脉瘤壁薄弱点的弱性限度、加之动脉瘤内的湍流压力,遂在薄弱点破裂。所以这些诱因是一些危险因素,适当注意避免这些因素,对患有脑动脉瘤的病人,可起到预防破裂出血的作用。

脑动脉瘤破裂的临床表现

1.先兆症状:约有48.2%-60%的脑动脉瘤破裂之前出现先兆症状。分为3种尖型;①动脉瘤扩大的症状,如局部头痛、眼部疼痛、视力缺损、眼外肌麻痹等,随动脉瘤部位有所不同;②动脉瘤小量漏血症状(前哨出血),如前头痛、恶心、呕吐、项背痛、羞明、昏睡等;③局部缺血症状,如运动和感觉障碍、眩晕、幻视、平衡失调等。病人如有这些先兆症状,尤其是已有漏血、经微或不典型蛛网膜下腔出血的表现,应尽快行脑血管造影确诊,进行预防性治疗,如降血压至正常水平,和采取直接手术等治疗。

2.动脉瘤破裂的症状和体征:动脉瘤破裂出血,立即出现蛛网膜下腔出血症状,严重时,病人呼叫剧烈头痛,随即昏睡或陷入深昏迷、呼吸障碍、血压增高转而下降,可于几分钟或几小时内死亡。典型的临床表现则是急性蛛网膜下腔出血的症状和体征。以头痛、恶心呕吐、不安、颈强直,可伴有或无意识障碍和神经损害的征象。出血多者,病人昏迷,生命体征发生改变,乃至出现脑疝表现。

(1)头痛:是最常见的首发症状,70%为剧烈的全头痛,30%为局部头痛或偏头痛。头痛有时与动脉瘤部位相关。颈内动脉一后交通动脉瘤时头痛多位于额眶部;颈内动脉瘤时一侧头面部痛;前交通动脉瘤常引起两侧前额部头痛;幕下动脉瘤常引起枕部痛。剧烈头痛呈“爆炸性”为此类病人头痛的特点。

(2)意识障碍:发生率为41%-81%。多在头痛出现之后发生昏迷,经数分钟或数十分钟,病人逐渐清醒。部分病人则昏迷加深直到死亡。

(3)神经功能损害证状和体征:单纯的蛛网膜下腔出血,一般较少产生持久的神经功能障碍。动脉瘤破裂出血时载瘤动脉痉挛或血压下降,导致一过性脑缺血,能表现出某些短暂的神经功能障碍。如前交通脉瘤破裂引起双下肢短暂性轻瘫,颈内动脉瘤破裂引起动眼神经麻痹及偏瘫,大脑后动脉瘤破裂引起视物变形,基底动脉瘤破裂引起眩晕及脑干症状。前半Willis环动脉瘤破裂还可引起局限性和全身性抽搐等。

随着病情发展,特别存在某些继发性病理变化时(如血肿、脑缺血、脑梗塞等),则产生某些持久的神经功能障碍。这些特定局灶性神经体征,往往有定位意义。

①偏瘫失语:多见于大脑中动脉瘤,也可见于颈内动脉瘤和前交通动脉瘤破裂后。

②动眼神经麻痹:常提示同侧颈内动脉——后交通动脉瘤破裂。也可见于颈内动脉——脉络膜前动脉瘤及大脑后动脉——后交通动脉瘤破裂。

③海绵窦综合征:可产生于海绵窦段颈内动脉瘤破裂之后。

④双侧外展神经麻痹:见于基底动脉瘤破裂。可能系脑干移位,外展神经受压于小脑前下动脉及桥脑之间所致。

⑤精神症状:如Korsakaff综合征、性格改变、记忆力缺失等,见于前交通动脉瘤破裂。多为血肿压近或缺血损害双侧额叶内侧面、胼胝体及下丘脑的后果。

约1/3的病人可出现眼部症状。

①视力减退:可于颈内动脉——眼动脉瘤、颈内动脉——后交通动脉瘤破裂之后。

②视野缺损:多见于颈内动脉分叉部动脉瘤或前交通动脉瘤破裂。系视交叉受累所致。另外,大脑中动脉瘤破裂后的颞叶血肿损害放射,大脑后动脉瘤及基底动脉分叉动脉瘤破裂,枕叶缺血,也可引起对侧的同向偏盲。

③眼底改变:视网膜出血多见于同侧大脑中动脉瘤破裂出血。动脉瘤破裂出血常导致玻璃体膜下出血,并可扩散到玻璃体,引起失明。这乃是颅内压升高及视神经鞘受压后,视网膜中央静脉出血所致。约15%的病人可出现视神经乳头水肿。

(4)全身症状:在动脉瘤破裂早期可有短暂的血压升高、体温上升、白细胞增多、高血糖、糖尿、蛋白尿等,可能与出血刺激下丘脑有关。当下丘脑损害加重时则可出现中枢性高热、深昏迷、上消化道出血、心律失常、抽搐、抗利尿素分泌失调(Syndrome of inappropriate secretion of ADH,SIADH)、高血压、电解质紊乱等。

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