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吕强 三甲
吕强 主任医师
江苏省人民医院 泌尿外科

肾肿瘤腹腔镜手术治疗的难点与对策

肾肿瘤是泌尿系统的常见疾病,手术是治疗肾肿瘤最有效的方法。传统手术一般为开放手术,创伤较大,术后恢复时间较长。Clayman等于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的到来。江苏省人民医院泌尿外科吕强

近年来,国内泌尿外科微创手术开展的越来越多,腹盆腔内几乎所有的手术都可以利用腹腔镜进行处理。近几年来每年肾部分切除的数量已超过肾根治性切除术。以下就此类手术的常见问题、难点与对策做一些探讨。

一、肾癌根治术与肾部分切除术的选择

肾癌根治术可将肾脏及肿物完全切除,但缺陷是损失的肾单位较多,如果患者存在高危因素,如糖尿病高血压、蛋白尿、反复发生肾结石、血肌酐接近正常高限等,术后出现肾功能不全的可能性更大。一般认为小于4cm的肾癌做肾部分切除同样可达到根治术治疗肿瘤的目的。

根治性切除可能是过度治疗,但是对于CT三期扫描没有快进快出肿瘤,要注意鉴别肾乳头样肾癌Ⅱ型、肉瘤、髓样癌和浸润型尿路上皮癌等,难以鉴别时做穿刺活检。这类肿瘤虽然比例低,但是恶性程度高。

肾部分切除术可以最大限度地保留有效肾单位,其适应证包括绝对适应证(解剖性/功能性孤立肾肾癌、双肾肾癌)、相对适应证(对侧肾脏存在良性疾病,如结石、慢性肾盂肾炎、高血压肾病糖尿病肾病、肾动脉狭窄等)及可选择适应证(周围型小肾癌、直径<4cm)。

肿瘤大小是决定肾部分切除的因素,而肿瘤的位置更重要。如中央型肾癌,肾表面无明显隆起,术中在B超定位下行肾部分切除,最好请临床经验丰富的B超医师上台;另外,肋缘下的两个Trocar都用10mm,有利于从不同角度定位肿瘤。肾门肿瘤指肿瘤边缘离肾血管小于0.5cm者,切除这类肿瘤的要点是首先要分离出肿瘤周围的肾血管,缝合时针的方向由肾门向外穿过。近年来有很多对于肿瘤直径大于4cm者行肾部分切除术的报道,也获得了很好的效果。

二、肾血管变异及肾血管处理

对于手术来说,出血是常见的风险,术前要行肾增强CT+CTU+CTA,明确肿瘤的部位及肾血管的支数。肾动脉约80%为一支主干,发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉,但20%左右的患者为多支肾动脉或肾静脉,如术中发现主干肾动脉较细(肾动脉直径多在0.8cm左右,若发现肾动脉仅0.3~0.4cm 时,要警惕有无第2支动脉)或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能,肿瘤较大也可能来自侧支循环。

术中可沿肾周脂肪囊游离,在肾背侧中部搏动处可用超声刀一小束一小束地切断周围组织,即可显露肾动脉。游离肾蒂时要紧贴腰大肌,靠近肾动脉起始处分离,以免靠近肾门时动脉分出多支。如发现为多支肾动脉,行肾部分切除术时可用阻断钳夹闭各分支,行肾癌根治术时用Hem-o-lok夹闭肾动脉,近心端最好有一个Hem-o-lok夹的尖端能看到,以免锁合处有周围组织,避免Hem-o-lok夹滑脱;一般多支肾动脉会合并多支肾静脉,应注意寻找并分离。

肾部分切除术中热缺血时间与术后肾功能的情况是明显相关的,一般认为阻断肾动脉时间应小于30min。术中可先寻找并游离肾血管,然后再游离肾脏,明确肿瘤部位及切除范围后,再阻断肾动脉。切除肿瘤后立即进行缝合,一般可选择不打结缝合(即每逢1针拉紧后夹一个Hem-o-lok固定)或采用带倒刺的线缝合,可以省略打结的步骤,以缩短阻断时间。也可以选择减低肾脏温度(采用冰屑覆盖、肾动脉灌注或输尿管逆行灌注等方法)来减少肾脏血流及代谢。

三、肿瘤切除范围及切缘阳性的处理

对于根治性肾切除术来说,如肿瘤靠近肾上极或侵犯同侧肾上腺,可考虑将肾上腺一并切除。而对于肾部分切除术来说,则需要考虑肿瘤切除的范围及切缘阳性的处理。以往研究认为切缘应距离肿物5~10mm,但距离越大则切除的肾单位越多,损伤集合系统及出血等并发症的风险也增加。目前认为肿瘤距离切缘5mm较理想,但1~2mm的距离已足够满足切缘的阴性率。在行肾部分切除时,尽量采用冷刀切除,层次清楚,易于辨认正常肾组织与肿瘤的界限。

对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行冷冻病理检查。如术后切缘阳性,可考虑进行密切随访或行根治性肾切除术。有文献表明,阳性手术切缘似乎并不增加局部复发和远处转移的长期风险,即肾部分切除手术标本的阳性切缘并不都意味着预后不佳。

四、不同位置肾肿瘤的处理

影响肾部分切除术的因素不仅与肿物的大小有关,肿物的位置也很关键,比较特殊的有肾门肿瘤及中央型肿瘤。

4.1 肾门肿瘤

肾门肿瘤是指肿瘤边缘距肾门血管小于5mm的肿瘤。此种肿瘤距肾血管较近,手术风险较高。至目前,此种类型手术应注意以下事项:

①术前完善肾增强CT+CTU+CTA,了解肾蒂血管的支数、血管与肿瘤的毗邻关系以及肿瘤深度;

②术中应充分游离肾门及周边区域,必要时增加穿刺套管用以牵拉肾周脂肪,以便能够清楚地显露肿瘤、肾蒂血管、集合系统,从而避免损伤;

③尽量长的游离肾蒂血管,在远离肾门处放置腹腔镜下血管阻断钳,以便在肾门处保留足够的操作空间;

④在瘤体与肾蒂血管分离过程中注意避免肿瘤滋养血管破裂出血;

⑤肾门肿瘤多数邻近集合系统,术中易缝合肾血管和损伤集合系统,切除这类肿瘤的要点首先要分离出肿瘤周围的肾血管,缝合时针的方向由肾门向外穿过,应做好缝合修补集合系统的准备,必要时术前留置双J管;

⑥可应用腹腔镜下B超探头进行术中肿瘤定位,了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限,避免切除过深,损伤血管及集合系统;

⑦缝合肾实质创面时不宜过深,以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管,形成动脉狭窄或肾积水。

4.2 中央型肿瘤

中央型肾肿瘤是指肿瘤完全或大部分包埋在肾实质内的肿瘤,此种类型肿瘤术中不能直接看到肿瘤的轮廓,腔镜下寻找、定位及切除困难。切除组织过少,可出现切缘阳性;切除组织过多,则损失过多的肾单位,还可能损伤集合系统甚至肾小血管,出现出血过多、尿瘘等。术前应完善CT检查,根据CT重建寻找肿瘤的位置,并利用术中超声来明确肿瘤位置及切除范围,超声同时还能确定有无卫星灶。

明确肿瘤位置和边界后,用超声刀于肿物边缘电灼标记,取出超声探头,用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉,沿标记距肿瘤边缘0.5cm处楔形切除肿瘤,常易切至肿瘤包膜,需重新调整切除范围,以保证完整切除肿瘤,连续分层缝合肾盂及肾实质。

对于此种类型肿瘤:①术前应完善肾增强CT检查,对肿瘤与周围血管的关系和供应肿瘤的血管支数做到心中有数;

②术中一定要用B超进行定位,准确切除肿瘤,并最大限度地保留肾单位;

③手术操作的难度与肿瘤的位置有关,靠背侧的多经后腹腔入路,而靠肾脏腹侧的可经腹腔入路;

④分两层缝合,第一层用3-0可吸收线连续缝合,线尾打结,紧贴结近针方向夹一个Hem-o-lok,缝合每一针要收紧线,出血处最好重复缝合,减少出血;第二层连续缝合肾实质;松开动脉夹后,两层缝线的头尾再向肾外牵拉,以减少术中和术后出血,减少假性动脉瘤的形成;

⑤如肿瘤靠近集合系统,可提前留置输尿管支架管;

⑥此种手术技术要求较高,最好完成一定数量的腹腔镜肾部分切除术后再做中央型肿瘤。

综上所述,腹腔镜技术在肾肿瘤的处理上具有明显的优势,治疗效果满意。虽然技术上较为困难,且存在一些并发症,但随着技术的发展,这些问题将迎刃而解。目前已经出现3D腹腔镜技术,它可以给术者3D的视觉,使术者在深度的把握上更为确切,在处理血管及缝合的过程中更为方便。相信手术技术的发展以及手术精细程度的提高,将给越来越多的患者带来福音。

吕强
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