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麻勇 三甲
麻勇 主任医师
哈医大一院 肝胆外科

肝脏外科感染的治疗策略

抗生素在肝脏外科中的应用非常广泛,对预防和控制肝脏炎性感染以及提高肝脏外科围手术期安全起着至关重要的作用。但临床滥用抗生素不仅增加了患者经济负担,往往还能够引起细菌耐药、二重感染等难以处理的并发症和肝脏损害,也会给外科医师造成一种假安全感而忽视正确的手术操作。因此,在肝脏外科中如何正确合理地选择抗生素值得重视。哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆外科麻勇

 

一、肝脏外科感染的特点

肝脏外科的感染往往同时涉及胆道系统,因此多系需氧菌与厌氧菌混合感染。需氧菌以革兰氏阴性杆菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等为主,革兰氏阳性菌以肠球菌属和葡萄球菌属为多见;厌氧菌则以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌、厌氧球菌为主。需氧菌与厌氧菌呈共生状态,进而加重肝脏炎性感染及临床症状。

肝脏外科几种常见的致病菌及其药敏特性[1]见表 1。

 

二、抗菌药物的选用

肝脏外科抗生素的应用大体分为两种情况:预防性应用和治疗性应用。抗生素的选择应以病原学检测及药敏试验结果为依据,但临床实际工作中病原学检测往往存在时效性差、检出率偏低等缺陷。因此,在应用抗生素时,常首先根据以往治疗经验来选择,待相应的病原学检测结果回报后,再结合临床情况重新审定治疗方案,必要时予以及时调整。

1、预防性应用

与其他腹部手术一样,肝脏外科围手术期常规预防性应用抗生素,主要预防手术部位的感染(surgical site infection,SSI)。

肝脏外科选用预防性抗生素的原则是:①抗菌谱广,涵盖肝脏外科常见感染菌种;②应用安全,毒副作用小,尤其是肝脏毒性;③对医院内常见感染的细菌未发生耐药;④价格适宜。此外,还要顾及到抗生素的药代动力学特点,所用药物不仅能在血液中形成较高的作用浓度,而且应能在肝胆组织以及胆汁中形成较高浓度。因此,应优先选用能从肝脏排泄入胆汁的抗生素。研究表明,胆汁浓度高于血清浓度的常用抗生素有哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、莫西沙星、利福霉素、克林霉素、氨苄西林等,其中前五种抗生素的胆汁浓度可达到血清浓度十倍以上。预防性使用抗生素具体究竟以何种抗生素为最佳,尚无一致意见,主要应根据当时可得药物和医生习惯而定,但目前国内外多主张首选头孢菌素。

 

    表1 肝脏外科常见的致病菌种及药敏特性

菌种

药敏特性

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌

(MSSA)

首选苯唑西林,次选头孢1代,其他还可选用氟喹诺酮类。

甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌

(MSCNS)

首选氯唑西林,其他还可选用氟喹诺酮类。

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌

(MRSA)

首选万古霉素,次选替考拉宁,其他还可选用夫西地酸。

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌菌

(MRCNS)

首选万古霉素,次选替考拉宁。

粪肠球菌

首选青霉素、氨苄西林,可加氨基糖苷类;次选万古霉素,可加氨基糖苷类。

屎肠球菌

首选青霉素、氨苄西林,可加氨基糖苷类;次选大剂量氨苄西林、替考拉宁。(并非所有的屎肠球菌都对万古霉素耐药,因此也可试用万古霉素。)

万古霉素耐药粪肠球菌

首选大剂量氨苄西林,次选利奈烷 (linezolid)

万古霉素耐药屎肠球菌

可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素,或多西环素),或用替考拉宁加庆大霉素(Van B );次选奎奴普丁/ 达福普汀( quinupristin/ dalfopristin) 或利奈烷酮。

绿脓杆菌

首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林) 或头孢他啶、头孢哌酮;次选环丙沙星、氨曲南、4 代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗) 、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星) ;其他:替卡西林/ 克拉维酸+ 抗绿脓氨基糖苷类。

产超广谱酶(ESBL) 细菌

(克雷伯杆菌、大肠杆菌)

首选碳青霉烯类;也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑) 或添加β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林/ 克拉维酸、哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦)

AmpC 酶细菌

(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)

首选碳青霉烯类、4 代头孢,也可用氟喹诺酮类。

 

针对上述原则,我们通常可以选择第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等,也可用广谱青霉素如哌拉西林、氨苄西林。目前大量研究证实,青霉素对产β-内酰胺酶细菌耐药不断升高,头孢菌素类特别是第三代头孢对β-内酰胺酶稳定性强,而且具有组织渗透力强、抗菌谱广、有效浓度维持时间长等优点,预防手术部位感染效果良好[2,3]。有青霉素过敏史不宜使用头孢菌素的病人可选择将氨曲南与克林霉素联合应用,均过敏或有禁忌症时可选用氟喹诺酮类或碳青霉烯类抗生素。

当前研究[4]表明,预防性抗生素应在手术开始前30~60分钟的时间段内应用效果最佳。通常选用静脉途径给药,以保证手术中病人血内有较高的抗生素浓度。肝脏外科手术后还可继续使用抗生素3~5天。在此需要强调的是,抗生素并不能替代严格的消毒灭菌技术和精准的无菌手术操作,将抗生素视为预防术后感染制胜法宝的观念是需要完全摒弃的。

2、治疗性应用

  2.1.肝脏手术后并发感染的抗生素治疗

肝脏外科术后肝脏创面的渗液、胆漏或肝切面残存过多的坏死肝组织,都是引起术后感染的重要原因,尤其是肝内胆管结石和慢性肝脓肿行肝切除时创面更易污染,术后感染的机会更多。如术后处理不当或引流不畅,或拔除引流过早,势必引起膈下感染、腹膜炎或继发出血,并可因严重中毒性休克或失血过多而死亡。Arikawa 等[5]报道,在171名因肝细胞癌行肝切除手术的患者中,SSI的发生率为21%(36人),其中器官或腔室 SSI(organ/space SSI)的患者为27人,这些患者的术后死亡率(11%)明显高于未发生感染的患者(0.7%),统计分析表明胆漏和出血是引发器官或腔室SSI的独立危险因素。这一结论再次提示我们,手术时精准的无菌手术操作,包括严格无菌、彻底止血、正确而充分地引流等等才是预防肝脏手术后并发感染的关键之举。

虽然腹腔感染治疗的关键是清除坏死组织和通畅引流,但抗生素治疗仍然十分必要,它对于预防和治疗感染的局部扩散,控制全身性感染,降低感染的并发症至关重要。此外,抗生素治疗不仅能显著提高外科手术的疗效,还能治愈某些并发感染而避免再次手术。

腹腔感染通常是多种细菌混合感染,最常见为大肠杆菌、链球菌、克雷白杆菌和厌氧菌的混合感染,因此需选用广谱抗生素,经验用药时可首选糖甙类或头孢菌素类抗生素与奥硝唑联合使用,或莫西沙星单药治疗。病情严重者可联合使用2~3种抗生素。随后再依据穿刺引流液的病原学和药敏检测结果进行及时调整。

肝脏外科手术切口感染也属于SSI的范畴,除了感染切口需要局部清创处理之外,抗生素的选择与处理其他SSI并无特殊性。

 

  2.2细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿是肝脏外科最常见的感染性疾病,多为继发性病变。可分为腹腔源性肝脓肿、创伤或手术后肝脓肿和血行性肝脓肿。依据经验,怀疑胆源性或其他腹腔源性肝脓肿,可首先针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌,选用广谱青霉素哌拉西林、三代头孢的头孢哌酮和头孢曲松(参照表1)。这几种抗生素均经肝脏排泄,对铜绿假单胞菌也有较强的杀菌活性。此外还应同时加用抗厌氧菌药物替硝唑或奥硝唑,也可选用莫西沙星单药治疗。二代头孢菌素和氨基糖苷类抗生素(庆大霉素、阿米卡星)在肝组织和胆汁中的浓度均低于其血清浓度,一般不作为首选方案,但可与β内酰胺类抗生素配伍使用。

严重感染病例,可以直接使用氟喹诺酮类的莫西沙星,或碳青霉烯类的亚胺培南或美洛培南。需要提示的是,耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等对亚胺培南和美洛培南均耐药。怀疑血行性肝脓肿,主要应针对金黄色葡萄球菌和链球菌,选用苯唑西林、氯唑西林或一代头孢菌素。严重感染病例也可以直接使用万古霉素。为了兼顾可能存在的革兰氏阴性杆菌,最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用。在经验用药早期,一般无须覆盖肠球菌。

细菌性肝脓肿多需穿刺引流或切开引流,现多选用超声引导下经皮穿刺引流。对于没有液化坏死或只处于组织坏死前的肝脓肿不宜穿刺引流。穿刺引流一般选择经皮经肝途径,以减少脓汁渗漏,亦可配合冲洗。脓汁减少或没有时,冲洗液清亮,肝组织生长良好时可拔出引流管。

麻勇
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