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潘嘉严 三甲
潘嘉严 主任医师
芜湖市第一人民医院 儿童内分泌科

性早熟需要注射抑制针GnRHa(亮丙瑞林或曲普瑞林)吗?

患者:我女儿1999年6月出生。身材一直都比较高挑。2007年5月份时,发生乳房有肿胀现象。当时身高132.5cm。2009年2月份(9周8个月),身高147.5(下午)。检查骨龄约11岁。医生说如果不控制,大约半年后会来初潮,而且达不到理想身高。我们非常着急。 2007年5月,我们便在当地(厦门)做了检查,查了骨龄,结果是有超前现象(大约3个月左右)。之后一直吃中药,主要是知柏和大补阴丸。3个月左右到医院检查一次。现在看起来骨龄有加速的现象。 这种情况,我女儿是否需要注射达菲林之类的药物?效果会怎么样?注射达菲林是否一定要两年?由于女儿有汗手、扁桃体肿大易咳等问题,如果治疗过程需要停药,停药后会不会加快骨龄进程?芜湖市第一人民医院儿童内分泌科潘嘉严

芜湖市第一人民医院儿科潘嘉严

女孩一般在骨龄(TW3法)达到12.6岁左右来初潮,如果当时骨龄确是11岁(不过从您女儿近一年多来生长加速明显看,骨龄很可能大于11岁),那初潮应该还有一年多[不过,女孩从乳房发育到初潮,快的不到1年,慢的隔4-5年,初潮预测准确度低。初潮不仅受骨龄影响,也受青春发育状态(初潮一般在乳房发育B4期出现)、子宫内膜厚度、卵泡大小、季节(一半左右女孩初潮在夏季出现)等因素影响。早发育儿童,年龄长1岁,骨龄常常不是增长1岁,预测初潮更不准确]。对于判断是否需要注射抑制针GnRHa,其实,主要还是看骨龄大小与预测成年身高预测。由于成年身高预测时需要对骨龄片上每一块骨详细评分,且方法复杂,耗时较长,目前绝大多数医院不能或不愿意为患者详细评估骨龄并做预测成年身高。

从您孩子目前已经有147.5CM,初潮尚未出现看,成年身高不至于太悲观,女孩初潮后一般再长4~8CM,如果你们要求不高,可以考虑不用药。当然,您女儿8周岁不到出现发育迹象,且最近一年多生长加速明显,性早熟的诊断应该没有问题,适当干预也有一定好处,但达菲林等价格较高,用药时间一般较长,但安全性较好,生病时不用停药。我个人认为您孩子目前还属于假性发育的可能性小,现在吃中药的意义不大,真性与假性,从字面上看,治疗方法也不可能是完全一样的。您从您女儿吃中药的效果上看应该也能看出大概。当然,治疗前的详细检查是必须的, 除详细评估骨龄并预测身高,检查性激素及子宫、卵巢B超(治疗者最好还能查乳腺B超)外,由于甲状腺素减低和肾上腺皮质增生也有可能会引起性早熟,甲状腺功能和肾上腺功能或肾上腺B超是需要检查的。规范的检查还包括脑垂体的MRI或CT,排除可分泌性激素的肿瘤存在相关检查如绒毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)常常也是需要的。确定是否是真性性发育的最可靠标准还是促性腺激素(GnRH)激发试验。只有够上真性性发育的诊断标准,且有用药指征时,才需要考虑注射GnRHa(亮丙瑞林或曲普瑞林)。

其他请参阅我网页中相关文章和经典咨询,特别性性早熟诊治指南和青春期发育与性早熟等。

患者:我们主要是怕注射达菲林以后抑制发育,错过目前的生长期,最后又要用生长激素来促长。不知道有没有仅使用达菲林、没有用生长激素,反而影响身高的情况。因为我们不想使用生长激素。

芜湖市第一人民医院儿科潘嘉严:您理解错了,应用抑制针GnRHa的目的是抑制青春期发育,延长生长期,以利提高终身高。是否需要联合生长激素,不是看使用抑制针GnRHa后生长的快慢(身高增长过慢,要考虑GnRHa剂量是否过大,是否抑制过度,需要考虑减少GnRHa的用量),关键看预测成年身高。如果预测成年身高正常(如果年龄过小,但骨龄提前过多,虽然身高较高,也需要用药),即使使用GnRHa不明显提高终身高,至少要能防止因早熟而造成的骨龄进展过快,导致预测成年身高下降,否则使用GnRHa的意义就小了。如果不治疗,1年长10cm,但骨龄长2岁,与治疗后1年长4cm,但骨龄长0.5岁,哪个更好?

对于一般真性性早熟者,特别是年龄较小出现性早熟者,注射GnRHa是目前唯一疗效确切的,且安全性相对较好的治疗方法。虽然男孩可能还有其他方法,但安全性方面还有待观察,FDA尚未正式批准使用。真性性发育是应用GnRHa的前提条件,不过,发育除了早晚之外,还有进展快慢之分,并不是所有真性性早熟者都需要立即注射GnRHa,还需要有相应的用药指征:一般还需要有(1)骨龄提前年龄2岁以上,(2)骨龄进展过快(骨龄半年增长大于1岁,且一般还需要有骨龄提前年龄1岁以上),(3)预测成年身高过低(部分发育年龄不过早,但身高过低,已经发育,单用生长激素时间不够,为了身高,也有可能会抑制发育),这三条中的一条。有时,(4)B超提示子宫内膜厚度较大,有初潮早现可能时,也是GnRHa的用药指征

真诚赞赏,手留余香
潘嘉严
潘嘉严 主任医师
芜湖市第一人民医院 儿童内分泌科
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