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原创 保胆取石存在的争议(转载)

张腾 主治医师 滕州市中心人民医院 乳腺甲状腺外科
2016-01-02 434人已读
张腾 主治医师
滕州市中心人民医院

保胆取石术尚存争议的问题
郭伟,张忠涛
中国实用外科杂志 2015 Vol.35(09) : 923-925

摘 要
保胆取石术是近10 年来逐步兴起的一项技术。自出现伊始,就引起了学界广泛而激烈的争论。其主要焦点集中在术后结石复发率、手术适应证和结石复发原因等问题上。目前尚无高级别循证医学证据对“保胆”和“切胆”之争给出明确的答案。须明确,“保胆”不仅是在解剖上保留胆囊,更重要的是在功能上保留胆囊,使保留下来的胆囊仍能发挥正常的功能。如果胆囊丧失了正常的功能,盲目“保胆”势必为结石复发或发生其他胆囊疾病遗留后患。
关键词
胆囊切除术;保胆取石术;胆囊结石
中图分类号:R6 文献标志码:C


1882 年德国医师Langenbuch 完成了第一例胆囊切除术,并且针对胆囊结石的治疗提出了著名的“温床学说”,即“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石,而是因为胆囊能生长结石。”此后,胆囊切除术成为治疗胆囊结石的标准术式。至1985 年EricMuhe 完成首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)以后,LC 以其创伤小、恢复快的特点受到广大病人的欢迎,迅速在全球发展起来。目前,LC 已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。20 世纪90 年代初腹腔镜技术传入我国大陆,很快在国内蓬勃发展。据1994 年中华医学会外科学分会胆道外科学组组织的全国性调查结果显示,胆囊结石病人占同期普通外科住院病人的11.5%。由此可见,我国LC 的手术量是巨大的。在LC 迅速发展的同时,很多症状轻微甚至无症状的胆囊结石病人的胆囊被切除,而且LC 造成的医源性胆道损伤时有发生。
近年来有专家提出了保胆取石术,特别强调利用纤维胆道镜下取净胆囊结石,同时避免胆囊切除术的一些并发症。本文就保胆取石术的几个焦点问题简要论述,以资读者参考。

1 保胆取石术的发展

保胆取石术并不是一个新出现的技术。早期的保胆取石术主要用于一般状况差、手术风险高,或者预期胆囊切除可能造成胆道损伤、出血等严重并发症的急性结石性胆囊炎病人。对于该类病人可采用切开胆囊、取出结石的方法简化手术、减少创伤,也可以认为是“损伤控制”理念在胆囊结石手术治疗中的早期应用。
近10 余年来,随着内镜技术的逐步成熟和广泛应用,部分医院开始采用胆道镜辅助取石的“新式”保胆取石术,并且逐渐受到学界的关注。有学者认为,早期的保胆取石术是由于病人不适于胆囊切除而被迫采用保留胆囊的方法,故将其称为“被动型保胆手术”;现在的保胆取石术是为了取尽结石同时保留胆囊的功能,故可称为“主动型保胆手术”,二者存在本质的区别[1]。1980 年,Burhenne 报道了经皮经T 管窦道胆总管残余结石取出术。受此技术的启发,Kellett 等于1988 年报道了8 例经皮胆囊结石取出术。这被认为是最早的“主动型保胆手术”[2]。
根据手术技术发展的不同时期,又可将“主动型保胆手术”分为“旧式保胆取石术”和“内镜微创保胆取石术”。其区别在于“旧式”手术多采用取石钳、刮匙、硬镜等器械和设备取石;“内镜取石术”则强调采用纤维胆道镜进入胆囊内进行检查和治疗,在一定程度上避免了“旧式”取石技术的一些弊端[1,3-4]。
总之,“内镜微创保胆取石术”是对传统保胆取石术的改进和发展,在理念和实践上均与传统术式有很大的不同,但是否能够达到“既治疗疾病,又保护功能”的美好愿望,学界在诸多问题上尚存在广泛而激烈的争议,甚至形成了观点针锋相对的“保胆派”与“切胆派”。

2 保胆取石术的结石复发率问题

早期的保胆取石术结石复发率较高。Kellett等总结36 年间23 篇文献发表的2053 例胆囊造口取石术后1~19 年的随访结果,结石复发率为0~83%,总复发率34.6%。Donald等报道经皮胆囊取石术后6~48 个月的随访结果,其结石复发率为7%~44%,总复发率31.0%。国内报道结石复发率不尽一致。Zou 等[2]报道439 例行保胆取石手术病人,10 年结石复发率为41.46%。陈培等报道上海地区1058 例保胆取石术病人的随访结果显示,5 年与5 年以上结石复发率在39.3%、39.7%。刘京山等[4]总结612 例随访1~15 年的保胆取石术后病人的资料显示,术后10 年和15 年结石复发率均为10.1%。史建中等[5]报道97 例保胆取石术后病人4年结石复发率仅为3.1%。
由此可见,不同作者报道的结石复发率结果迥异。这些临床研究虽然在一定程度上存在采用的手术技术不同、掌握的手术指征不同等情况,但是是否存在作者的倾向性偏倚?是否存在对缺失数据的处理不同?这些问题都需要在统一研究标准的前提下,通过多中心、大样本的临床试验来回答。

3 结石复发的原因

部分学者认为,保胆取石术后胆囊结石复发的主要原因是“术中遗留和残留结石”,也是旧式取石法的弊端;新式保胆取石手术的全过程是在胆道镜下操作,克服了旧式取石手术的盲区,并且采取了许多防止复发的措施,用专门的取石网,可做到完全、彻底地取净结石[1]。如此,术后5~10年的结石复发率从以前的30%~40%降低到2%~4%或更低;结合术后采用利胆等治疗,结石复发率还可能会进一步下降[3]。
另一方面,也有学者认为“单纯用结石残留无法解释”结石复发的原因[6]。一项720 例保胆取石术的病例对照研究结果显示,结石复发的相关原因包括体重指数、胆囊结石家族史和胆囊收缩发生率[7]。这一结果提示结石复发可能与胆囊结石的病因和保胆取石术的手术指征有关。理论上讲,凡是造成胆石发病的因素都可能导致取石后的结石复发,不会由于胆囊取石而改变了胆石的发病机制[8]。因此,应当重视结石成因的研究,既不能因为病因不明而在治疗上固步不前;也不能片面地强调技术,而对结石复发的全身性因素视而不见,致使病人遭受二次手术。
肥胖和家族性脂代谢异常属于代谢综合征范畴,这在近代医学中已经是不争的事实。这两个因素被证实为结石复发的重要病因,也是从流行病学的角度印证了Langenbuch 的“温床学说”。因此,时至今日,“温床学说”并没有完全过时,仍然是治疗胆囊结石的理论基础之一。韩天权等[8]认为,从降低复发率的角度出发,保胆取石的适应证应为:不存在导致胆汁胆固醇过饱和的全身因素,以及没有胆囊内促成核因素和导致胆囊胆汁淤滞的因素。

4 保胆取石术的手术适应证问题

卢绮萍总结了截至2014 年3 月国内发表的317 篇有关保胆取石的临床研究报告,发现各单位报道的手术适应证大相径庭。很多单位将“体检发现”、“无症状胆囊结石”列为保胆取石的手术适应证。还有单位认为保胆取石的手术适应证应该是:胆囊收缩和浓缩功能良好;术前B 超、CT 检查胆囊壁光滑,壁厚<3mm;胆囊无萎缩等。并认为这是降低术后并发症发生率及结石复发率的重要因素。据此适应证,文献[5]报道的胆囊结石4 年复发率仅为3.09%。
另有部分学者认为“充满型胆囊结石”亦可作为手术适应证,并报道了取出467 颗胆囊结石的病例[10]。文献[11]认为,既往胆囊收缩功能不良,被视为禁忌。但一些胆囊收缩不良的病人,术中通过腹腔镜探查,胆囊炎症不重,即使有一些粘连,通过松解粘连后,取尽结石,胆囊管内有胆汁流出者,仍可保胆。
上述两类“适应证”代表了行保胆取石术单位的两个倾向。对于第一类病人,是否可以不作手术,仅随访观察?是一个值得商榷的问题。对于第二类病人,胆囊收缩功能的评价是否严格?术后是否经过规律的随访和胆囊功能的再评价?其结果如何?是否影响到结石的复发?这些都是需要进一步随访并加以细致分析的。
能够在保留胆囊的情况下治愈胆囊疾病,无疑是医学上的巨大进步。但须明确,“保胆”不仅仅是在解剖上保留胆囊,更重要的是在功能上保留胆囊,使保留下来的胆囊仍能发挥正常的功能。如果胆囊丧失了正常的功能,盲目“保胆”势必为结石复发或发生其他胆囊疾病遗留后患。

5 结语

对于胆囊结石的治疗,文献[12]中华医学会外科学分会胆道外科学组于2011 年正式发布的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》已经明确指出:胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准术式,LC 应作为首选。但是,近年来保胆取石术的开展日趋广泛,这就迫使学界对该术式作出一个科学的评价。总结上述几个焦点问题不难看出,“保胆派”与“切胆派”之争由来已久,而且双方都在引用一些对自己有利的文献来佐证自己的观点。由于现有的临床研究多为回顾性的经验总结,其中混杂因素和偏倚较多,很难对该术式作出客观地评价。即使有一些Meta 分析的文章,由于原始数据的证据级别不高,也很难提供确切可靠的结论。中华医学会外科学分会胆道外科学组已经就此问题启动了“腹腔镜胆囊结石清除术治疗胆囊结石病的多中心前瞻性队列研究”课题,相信这一研究定能提供较以往病例报道具有更高证据级别的结果。
实际上,无论“保胆派”的证据是否科学可靠,都给“切胆派”提出了值得反思的问题。是否LC 的适应证过宽,摘除了一些功能良好的胆囊?是否随着LC 手术量的增加,存在“轻视”LC 的情况,致使医源性胆道损伤时有发生?这些问题由“保胆派”提出,确实为“切胆派”敲响了警钟。无论学术观点如何,外科医生都应该本着科学的态度,严格把握手术适应证,落实微创手术的核心价值,即去除病灶、保护功能、控制损伤。

参考文献
[1] 王悦华.胆囊结石患者该如何选择腹腔镜胆囊切除或保胆取石[J].中国普通外科杂志,2011,20(8):864-868.
[2] Zou YP,Du JD,Li WM,et al. Gallstonerecurrence after successful percutaneous cholecystolithotomy: a 10-yearfollow-up of 439 cases[J].HepatobiliaryPancreat Dis Int,2007,6(2):199-203.
[3] 刘振惠,李金明.内镜联合微创保胆取石术的临床进展[J].临床医学,2008,28(11):107-109.
[4] 刘京山,李晋忠,赵期康,等.纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612 例随访结果分析[J].中华外科杂志,2009,47(4):279-281.
[5] 史建中,万焕真.腹腔镜联合纤维胆道镜微创保胆取石110 例临床探讨[J].中国实用外科杂志,2012,32(增刊1):19-20.
[6] 邹一平,萧荫祺.保胆取石术有关问题的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(1):1-3.
[7] Li QF,Xu X,GeX. Gallstone recurrence afterminimally-invasive cholecystolithotomy with gallbladder reservation: a follow-upof 720 cases[J].Eur Rev MedPharmacol Sci,2015,19(8):1403-1406.
[8] 韩天权,张圣道.保胆取石术后胆石的复发及预防[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(1):4-5.
[9] 卢绮萍.慢性胆囊炎胆囊结石行保留及切除胆囊的争议与共识[J].中国实用外科杂志,2015,35(1):49-53.
[10] 朱载阳,李英,谭卓林,等.三孔法腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(3):205-208.
[11] 褚延魁,鲁建国,高德明.微创保胆取石手术应思考的几个问题[J].中国普通外科杂志,2010,19(2):184-186.
[12] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011 版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):14-19.

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