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田海 三甲
田海 主任医师
哈医大二院 心脏外科

3D动画让你明明白白——经导管主动脉瓣置入术(TAVI)

3D动画让你明明白白——经导管主动脉瓣置入术(TAVI)

主动脉瓣狭窄(AS)是老年人常见的心脏瓣膜疾病。

主动脉瓣狭窄的病因是什么?哈尔滨医科大学附属第二医院心脏外科田海

主动脉瓣狭窄主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。
简单来说,心脏中房与房之间、心室与大动脉之间的血液流动是一条“单行道”,而瓣膜相当于心脏中房与房之间、心室与大动脉之间的大门,它们只能沿着血液流动的方向开启,保证血液顺着一个方向通过心脏,防止血液逆流。
由于左心室流出道的出口为主动脉口,成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2,主动脉瓣狭窄,就是这条原本畅通的单向道路突然变狭窄,三车道变两车道甚至一车道(主动脉瓣口面积缩小至正常的1/3或更多),必然会对交通(血流)产生阻塞。

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前方道路变窄请注意!
过去半个世纪,外科经胸行主动脉瓣置换术(SAVR)——全麻下体外循环下开胸——一直是严重AS患者的标准治疗方案。
外科经胸行主动脉瓣置换术需全麻开胸并体外循环
然而,此项手术对患者条件要求极为严苛、高龄伴有合并症的患者手术风险高、术后恢复慢,也将很多瓣膜患者拒之门外。因此,医学界一直在探索创伤更小的经导管治疗技术。
经导管主动脉瓣置入术(TAVI)就是这些患者新的希望。

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TAVI是通过股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,从而完成人工瓣膜置入,恢复瓣膜功能的一种新型技术。

    

TAVI手术3D演示视频
从1965年提出经皮主动脉瓣置换术的设想后,医学家经过37年的理论建设及动物实验,2002年首次在法国为1例男性AS患者成功进行了TAVI手术,成为该技术发展的一个重要里程碑。

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TAVI发展历程
因为TAVI为高精尖手术,截止到目前,我国约有27家医院开展此项技术,共完成600余例手术。哈医大二院TAVI团队正是其中之一

哪些患者能够进行TAVI手术

自身条件适合TAVI的患者对于TAVI的成功与否至关重要
指南和美国标准均建议必须建立一支由多学科专家组成的团队,共同对患者做出评估。常规认为,症状性的严重AS、传统外科手术禁忌或者被认为手术风险过高而被拒绝行外科手术的患者,以及欧洲心脏手术风险评分系统(logistic EuroSCORE)估计外科手术病死率>20%,或胸外科医师学会预测死亡风险评分(STSscore)估计的手术病死率>10%者,可选择TAVI治疗。但随着TAVI技术的不断发展和进步,临床指征也在不断扩展。
从近两年大型临床试验和注册研究的结果来看,目前国际多数中心筛选患者的标准如下。

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筛选TAVI患者的标准

而对于更多适合进行TAVI的患者来说,也许更想知道,即将安置在心脏里的瓣膜是什么样子的?

TAVI瓣膜

TAVI手术目前常用瓣膜有球囊膨胀的Edwards瓣膜和自膨胀的CoreValve瓣膜两种类型。

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虽然我国TAVI技术仍处于起步阶段,但在国家鼓励自主创新的方针指导下,目前已有数款TAVI瓣膜支架系统正在研发和实验中。

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TAVI术前准备

对于那些有临床指征进一步行主动脉瓣介入治疗的患者,术前需通过主动脉根部造影、超声心动图(经胸和经食管)、多层螺旋CT或MRI等,评价主动脉瓣复合体(左心室流出道、主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉球窦交界及升主动脉)和周围动脉血管系统(股-髂动脉、锁骨下或腋动脉)的内径,粥样硬化程度,钙化程度,动脉扭曲情况等。
其中,准确评估瓣环至关重要,可以正确选择瓣膜的大小,避免主动脉撕裂以及瓣周漏。一直以来均可采用经胸和经食道彩超进行检查。然而,由于瓣环解剖结构呈椭圆形,因此常常低估瓣环的真实大小。目前,常采用CT血管造影检查,因为它既可以清晰地显示复杂的瓣环解剖结构,又可以提供精确的测量。
二尖瓣瓣环图

手术路径

股动脉逆行途径穿刺,导丝经腹主动脉、降主动脉和主动脉弓逆行至主动脉根部至左心室,不需要房间隔穿刺,避免二尖瓣的损伤,方便快捷,侵入性小,是TAVI目前常用的手术路径。

TAVI手术3D演视频
随着经验的积累,对其他入路也进行了探索,包括经锁骨下动脉/腋动脉逆行途径、经主动脉、经颈动脉途径等其他逆行途径,以及经心尖的顺行途径。

并发症

TAVI术后常见的并发症有卒中、瓣周漏、心律失常、血管并发症和出血,较罕见的有冠状动脉阻塞、瓣环撕裂、亚急性心内膜炎等。卒中主要发生在术后3天内,早期卒中的发生与术中操作明确相关,晚期卒中的发生主要与患者相关
瓣周漏是TAVI术后常见的并发症,即使轻度瓣周漏也可使术后1年的死亡率和再入院率增加。导致术后心脏传导阻滞/左束支阻滞发生的机制包括球囊主动脉成形术以及支架撑开时所造成的传导束损伤。
血管并发症包括腹股沟血肿、血管夹层、导致下肢缺血的血管闭塞、以及血管穿孔导致危及生命的腹膜后出血等。
真诚赞赏,手留余香
田海
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