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原创 Jailed 球囊保护在冠状动脉分叉病变处理中的初步应用

童鸿 主任医师 浙江省立同德医院 心血管内科
2016-03-20 519人已读
童鸿 主任医师
浙江省立同德医院

Jailed 球囊保护在冠状动脉分叉病变处理中的初步应用

 

                          童鸿  张伟  盛洋  陈长弓浙江省立同德医院心血管内科童鸿

随着冠状动脉介入技术的不断进步,冠状动脉支架植入已成为冠心病治疗的主要方法。冠状动脉介入治疗中分叉病变可达20%,由于分叉病变介入治疗后的近期和远期效果都不如非分叉病变,使得分叉病变成为心脏介入医师面临的极具挑战性的病变。分叉病变处理中的主要问题是主支血管支架植入后可导致分支血管严重挤压或闭塞。通常对于分叉病变主张在主支血管植入支架,分支血管根据主支血管支架植入后情况而定,但手术过程中难免出现分支血管闭塞, 而分支血管闭塞常伴发围手术期急性心肌梗死,预后相对较差[1-5]。为防止发生分支血管闭塞,既往的保护方法是在主支血管植入支架的同时,将另一根指引导丝预置在分支血管中,即Jailed导丝,以减少发生短暂或持续的分支血管闭塞的危险性,但仍然不能完全避免分支血管口严重挤压或持续闭塞的发生。本文采用一种改良的技术,在主支血管植入支架的同时,预置一球囊在分支血管,即Jailed球囊,以减轻分支血管受挤压的程度和避免发生分支血管持续闭塞,现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料  选择20099月至20147月行冠状动脉介入治疗患者57例,其中男性37例,女性20例,年龄47~9065.8±10.3)岁,接受分叉处理的病变共60处。纳入条件:(1)病变位于分叉部位或分叉处近端或远端5mm范围内;(2)冠状动脉造影图像清晰,至少有两个垂直投照位,术前和术后两个垂直投照位相同;(3)分支血管与主支血管夹角75°;(4)分支血管参考直径31.5mm;(5)分支血管接受指引导丝或球囊保护。

1.2方法

1.2.1分叉病变定义及分类方法  当血管分叉处及其邻近5mm节段的主支血管和分支血管有>50%的狭窄时,称为分叉病变[6]。分叉血管病变涉及三个节段,即主支血管近端、主支血管远端和分支血管近端。采用Medina提出的分类方法,即根据上述三节段血管病变有无及狭窄程度分类,当狭窄>50%时标记为1<50%或正常血管标记为0,按照主支血管近端、主支血管远端、分支血管顺序排列,中间以逗号分开[7]

1.2.2 Jailed 球囊技术  在处理分叉血管病变时,先送入主支血管支架过分叉病变处,接着将一直径2.02.5mm的新球囊送入,跨越主支血管近端和分支血管,如所跨越血管存在狭窄,那么该球囊应覆盖狭窄部分,其后,将预置在主支血管的支架回撤,跨越分叉点覆盖主支血管狭窄段,确保预置球囊近端位于主支血管支架的近端近侧,即球囊近端部分不被主支支架覆盖(图1 D,图2 BC)。支架和球囊到位后按常规方法完全扩张支架。扩张支架后造影复查结果有两种情况:(1)分支血管血流通畅:这时可撤出分支预置的Jailed球囊及指引导丝,重新经主支血管支架网孔送入指引导丝到分支血管,最后对主支血管支架进行充分后扩张,是否需作对吻球囊扩张及在分子血管上植入支架应视分支血管开口挤压程度及血流情况等因素而定。(2)分支血管发生闭塞:保留主支血管支架球囊,送入另一根指引导丝,以Jailed 球囊为标记试图经主支血管支架网孔进入分支,尝试时间应根据患者症状、心电监测及血液动力学变化而定,如血流动力学不稳定,应终止尝试,立即扩张分支血管预置的Jailed球囊,恢复分支血管血流,重新送入分支血管指引导丝,根据具体情况决定进一步治疗。

1.2.3冠状动脉造影图像定量分析  采用 RadiAnt DICOM viewer图像处理软件,以离线方式对DICOM格式的冠状动脉造影录像进行分析和定量测定,包括术前主支血管狭窄处最小血管直径和分支血管开口的最小直径,主支血管与分支血管的夹角,术后同一投照位下测定相同部位的最小血管直径及主支和分支血管夹角。计算术后术前病变血管最小直径大小和血管夹角变化差值。

1.3统计学处理  采用SPSS13.0统计软件,计量资料以X±S表示,组间比较采用t检验,计数资料以百分率表示,比较采用X2检验。

2结果

2.1患者冠心病诊断、分叉病变部位及Medina分型  非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)6例(10.0%),稳定型心绞痛(SA)21例(35.0%),ST段抬高急性心肌梗死(STEMI10例(16.7%),不稳定型心绞痛(UA)23(38.3%)分叉血管部位为对角支/分支1例(1.7%),前降支/对角支40例(66.7%),前降支/回旋支1例(1.7%),前降支/间隔支3例(5.0%),回旋支/分支1例(1.7%),回旋支/钝圆支9例(15.0%),中间支/分支1例(1.7%),右冠/右室支1例(1.7%),右冠/后降支1例(1.7%);Medina 分型为0,1,0  14例(23.3%),

0,1,1  10例(16.7%),1,0,0  4例(6.7%),1,1,0  9例(15.0%),1,1,1  21例(35.0%

分支血管<2.0mm 5例。

2.2  两组手术结果  3942处分叉病变接受分支血管Jailed导丝保护方案处理(Jailed导丝组),其中男性27例,女性12例,年龄47~8264.9±9.4 岁。主支血管支架植入后分支闭塞3例(7.14%)。2例通过主支血管支架网孔重新送入指引导丝到分支血管,随后送入球囊扩张闭塞的分支血管开口,恢复血流。另160岁为男性急性心肌梗死患者,分支闭塞后无法再送人导丝开通血管,发生血流动力学不稳定。分支血管持续闭塞的占2.38%。另有5例开口严重挤压,TIMI血流2级,占11.9%18例次接受分支血管Jailed球囊保护方案处理(Jailed球囊组),其中男性10例,女性8例,年龄49~9067.7±12.2)岁。主支血管支架植入后发生分支血管开口闭塞1例(5.56%),该例患者为90岁男性,不稳定心绞痛,前降支中段98%狭窄伴钙化,TIMI血流2级,回旋支中段85%狭窄伴钙化(1A),右冠状动脉中段两处80%~85%狭窄伴钙化,同时有明显的肺气肿和肺大泡,前降支中段植入支架后1支直径1mm的对角支分支闭塞(无导丝和球囊保护)(图1BC),回旋支中段狭窄处为分叉病变,1钝缘支直径<2mm,开口狭窄明显,Jailed球囊保护下植入主支支架并以18atm扩张(因合并钙化,残余狭窄10%),发生分支血管闭塞(1E),难以重新送入分支血管指引导丝,2.0mm Jailed球囊12atm扩张后分支血管血流恢复(1FG)Jailed球囊扩张后未撤出前通过主支支架网孔重新送入分支血管指引导丝,最后行主支血管与分支血管球囊对吻扩张,结果良好(图1H)。无一例发生TIMI血流2级。1例患者于主支血管支架植入后行分支血管备选T-支架植入术(图2)。

2.3两组手术前后主支与分支血管最小管径及夹角比较  见表1

两组主支与分支血管最小管径及夹角比较

指标

分组

 

t

P

术前主支最小径(mm)

Jailed 球囊

0.88±0.27

0.145

0.885

Jailed 导丝

0.89±0.43

术后主支最小径(mm)

Jailed球囊

3.06±0.55

0.263

0.793

Jailed导丝

3.10±0.55

术前分支最小径(mm)

Jailed球囊

1.17±0.52

1.076

0.287

Jailed导丝

1.34±0.61

术后分支最小径(mm)

Jailed球囊

1.29±0.55

1.636

0.107

Jailed导丝

1.00±0.65

主支管径变化值(mm)

Jailed球囊

2.19±0.66

0.284

0.778

Jailed导丝

2.24±0.59

分支管径变化值(mm)

Jailed球囊

0.08±0.64

3.144

0.003

Jailed导丝

-0.34±0.39

术前分叉血管夹角(o)

Jailed球囊

40.13±12.86

3.718

0.001

Jailed导丝

55.11±17.20

术后分叉血管夹角(o)

Jailed球囊

42.49±10.69

2.309

0.026

Jailed导丝

50.88±15.90

血管夹角变化值(o)

Jailed球囊

3.54±7.76

3.102

0.004

Jailed导丝

-3.82±9.04

由表1可见,两组术前和术后主支血管最小径及变化差值差异均无统计学意义(均P0.05)。Jailed 导丝组发生分支血管闭塞或TIMI血流2级共8例(19.0%)明显高于Jailed 球囊组1例(5.6%),但差异未达统计学意义(X2=1.799P0.05),可能与病例数较少有关。两组分支血管开口最小径手术前后比较差异无统计学意义(P0.05),但分支血管开口最小径变化差值两组差异有显著统计学意义(P0.01)。分叉血管夹角术前及术后Jailed导丝组均大于Jailed 球囊组(P0.01P0.05),但术后Jailed导丝组缩小,而Jailed 球囊组增大,分叉血管夹角变化差值组间差异有显著统计学意义(P0.01)。

3 讨论

冠状动脉分叉病变临床介入处理中无论是即刻手术效果还是长期预后都是个难题,有主张同时处理主支血管与分支血管的双支架技术,包括经典Crush技术、DK Crush技术,Culotte技术,SKS技术等,或只处理主支血管的单支架技术。目前许多专家建议主支血管植入支架加分支血管备选T-支架(provisional T-stenting)这种方案[8-9]。但是这种方案实施过程中往往会在主支血管支架充分扩张后因斑块移位[10-11]、以及主支与分支血管之间的隆突移位[12-13]而导致分支血管开口的严重挤压甚或闭塞。为防止分支血管的闭塞并能及时开通闭塞分支血管,通常在主支血管与分子血管同时送入指引导丝。当主支血管支架扩开后发生分支血管闭塞时,可以分支血管中Jailed的指引导丝为标记,尝试经主支支架网孔送入另一根指引导丝到分支血管,部分病例此过程需时较长,可导致围手术期心肌缺血或梗死,特别对于那些多支血管严重病变或急性心肌梗死患者,具有一定的危险性。最近Hahn[14]报道高达31%的分支血管闭塞后无法再送入指引导丝开通血管,导致相应区域心肌梗死,远期风险增加2.3倍。

本文5760处分叉病变主支支架植入后4例发生分支血管闭塞,发生率6.7%,较Hahn 等报道分叉病变处理中分支闭塞发生率为8.4%略低,这与本文病例中分支血管明显狭窄(350%)的占比较低(55%)有关。Hahn报道的病例中,发生分支血管闭塞组术前分支血管明显狭窄(350%)的占74.3%,而未发生分支闭塞组术前分支血管明显狭窄的占43.4%[14]。本文发生分支血管闭塞的4例患者中,3例采用Jailed导丝方法,其中1例无法开通,占33%,与Hahn报道的分支血管闭塞后31%无法重新开通相似。而Burzotta[15]报道,Medina分型为1,1,1的真性分叉病变主支血管植入支架后分支血管闭塞高达15%,采用Jailed球囊保护,最后全部开通,可见分支血管开口的狭窄程度明显影响主支血管植入支架后分支血管闭塞的发生,本文Jailed球囊组1例发生分支闭塞,通过Jailed球囊及时开通,提示处理真性分叉病变时,Jailed球囊技术有利于开通闭塞的分支血管。本文由于病例数较小,无法比较两组的分支血管闭塞发生率差异,但Jailed球囊组分支血管开口最小直径术后无明显缩小甚或略扩大,而Jailed导丝组术后明显缩小,两组有显著差异,另有5例发生TIMI血流2级,而Jailed球囊组无一例发生,这可能与球囊比指引导丝容积大,有利于减少斑块或隆突的移位,从而减少分支血管开口受挤压程度有关。另外,Jailed导丝组术后夹角明显缩小,而Jailed球囊组术后夹角不缩小甚或扩大,表明Jailed球囊能阻挡斑块或隆突移位对分支血管开口的挤压作用并改良分支血管开口角度。本文5例分支血管<2.0mm,术前无备选T-支架植入意向,但因为年龄大,多支血管严重病变,心肌梗死急性期,严重心功能不全等高危因素存在,尽管分支血管管径不大,闭塞引起的心肌梗死仍然有可能明显影响心功能及导致近期和远期预后不良[14],因此,采取了分支保护方案处理。

Jailed导丝的基础上改良的Jailed球囊技术,对于那些准备实施备选T-支架技术的分叉病变患者、或分支血管<2.0mm但仍然值得保护的患者,防止分支闭塞的发生和提高安全性方面起到重要的作用。与Jailed导丝相比,Jailed球囊有以下几点优势:(1)球囊比指引导丝容积大,有利于减少斑块或隆突的移位,从而减少分支血管开口严重挤压或闭塞的发生;(2Jailed球囊通过对分叉角度的改良而有利于指引导丝的重新送入;(3)对于无法重新送入指引导丝或出现明显心肌缺血或血流动力学不稳定者扩张该球囊,起到即刻恢复分支血流的作用。

  C B  

  A B  

  D B  
  B B  
   

  G B  

  H B  

  F B  
  E B  
   


图1  患者男性,90岁,临床诊断:不稳定心绞痛。A.前降支中段98%狭窄(白色箭头示);B.前降支狭窄处发出第二对角支(白色箭头示),回旋支中段85%狭窄(黑色箭头示); C.前降支中段植入支架后直径1mm的第二对角支闭塞,白色箭头处; D.回旋支中段狭窄处为分叉病变,钝缘支直径<2mm,预置球囊(2.0mm×20mm)保护下植入主支支架并以18atm扩张; E.植入主支支架后发生分支血管闭塞(黑色箭头示);F. 12atm扩张Jailed球囊; G. Jailed球囊扩张后分支血管血流恢复,重新通过主支支架网孔送入分支血管指引导丝; H.行主支血管与分支血管球囊对吻扩张后结果。


  D B  

  C B  

  B B  
  A B  


图2  患者男性,56岁,临床诊断:急性前壁心肌梗死。A.前降支与第一对角支处明显狭窄,远端闭塞;B.前降支先预置3.0 mm×20mm支架,第一对角支预置2.5 mm×20 mm球囊,球囊近端在支架近端近侧2mm;C.16atm扩张支架;D.分支血管备选T-支架(2.75 mm×20mm)植入后最后结果。

1.        参  考  文  献(略)

 

作者单位 310012  浙江省立同德医院心血管科,E-mail:themailcar@163.com

 


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童鸿 主任医师

浙江省立同德医院 心血管内科

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