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王东生 主治医师 大连医科大学附属第二医院 神经外科

从医感悟

王东生 主治医师 大连医科大学附属第二医院 神经外科
发表于2018-02-13
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最开始,是想从专业角度仔细梳理一下整个过程,看看如果时光能够倒流,我们可能会在哪些方面做出调整,改变未来的结局。应该有专业的分析,凭空的感觉更像是情绪宣泄,而非理性的思考。但因为是非专业人士所提供的支离破碎的信息,所有的判断只是大概的推测,仅供参考,不做结论。在梳理过程中,作者对于各种境遇的回忆、复杂的感觉和情感、对生活和生命的思考慢慢地超越了我对疾病诊治本身的关注,激发了思考。这是从“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的自然转变过程,说到底医疗是人与人之间深刻的社会活动,不单单是冰冷的科技。

一、关于疾病的推测
1.关于诊断 从起病到离去,总共29天,从整体情况看,是从病毒感染到重症肺炎,再到多脏器功能衰竭的过程。从加重速度看,最可能的病原是病毒。
2.关于重要节点
(1)确诊肺炎是1.3号,肺部有“小部分感染”,这时不仅仅是“感冒”了;
(2)确诊重症肺炎是1.5-1.6号,“病变范围扩展很快”。60多岁的人罹患重症肺炎预后多恶劣;
(3)确诊急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是1.8号,这是常见的“杀手级”危重症,死亡率接近50%;
(4)确诊多脏器功能衰竭(MOF)的时间大约是1.8(尿量显著减少)。1.22号会诊记录至少4个器官衰竭(肺、肝、肾、消化道),MOF发展到4个器官,死亡率几乎是100%。
3.关于治疗 从病情进展速度看,即使是理想的诊疗经过,病人出现严重后果的比例也远远高于大家对肺炎的一般性认识。如果需要反思,可能的几点:
(1)没有高度怀疑细菌感染的时候,抗生素的使用要慎重,单纯的感冒和流感根本无需使用,相反可能造成耐药;
(2)无创通气的应用时机,如果能更早一些,也许……无创通气对于纠正低氧血症太重要啦!可以减少脏器因缺氧造成的功能损害;(3)出现多脏器MOF时,结果就很悲观了。病情进展太快,理想的治疗都不一定行,短暂的迟疑也许结果就更注定了。医学的现状如此,因素影响多,过程非常复杂,做到理想和完美几乎不可能,我们不必求全责备。医学发展到今天,能解决的问题很多,但不能解决的问题仍然不少,医生和公众都应该了解这些情况。

二、关于医患交流
1.家属的无助 几乎全程都能感受到家属的无力感和无助感,令人痛心!从描述中,除了少数几次,他能确切感受到医生的温暖,很多时候,可能因为医疗工作确实过于繁重,他从医务人员那儿获得相关信息都显得少,有些时候自己去查资料。他一直试图了解病人的情况,进展程度,可能后果……就像困在黑暗中,看不到未来和光明,满是焦虑和疲惫。医生应该理解和尊重家属们的这类需要,并认真对待。
2.关于病情严重程度的认识 在很长一段时间里的家属的认识并不准确,也可能出于防御心理,不愿接受现实。甚至在1.17号,家属问“北京还看不好感冒?”。这种认识肯定会增加对治疗效果虚幻的期待,当严重后果出现时,在心理和感情上根本没有做出必要的准备,从而感受到巨大的痛苦、委屈或是愤怒。医生应该按照专业规范,做好告知。

三、一些思考
1.追求仁术仁心 只有有意愿去了解病人和家属在面对疾病时的焦虑、无助和绝望,才有可能走进他们的内心,缓解焦虑、伸出援手或是在无能为力时真诚地陪伴。没有情感交流、没有换位思考,医学在很大程度上丧失了基本功能。遗憾的是,在这个科技高度发展的时代,这些往往最容易被忽视。医生忽视病人的情感,觉得只要病治好了,其他都不是问题。至少应该知道为了躯体健康,有时心灵经历过了怎样炼狱般的感受。同时,病人忽视医生的情感,当医生付出情感和智慧时,有些病人可能会这样:你说这么多干什么,把病看好就行啦;或者,您还是给我打点滴吧,我不能白来一趟啊。病人将医生视为看病的机器,或者会用机器看病的工具。至少请大家认真听完彼此的叙述或分析吧,从最容易的开始,慢慢地相互了解和信任。
2.面对痛苦和死亡
(1)在病情不可逆转时,我们至少可以建议家属:为了减少病人的痛苦,可以不要积极治疗了,让他走的安详和平静些。但有时,有些人会强调不惜代价救治,或者对已经无望的病人反复挑剔一些并不重要的细节,结果就是医护人员噤若寒蝉。
(2)关于机械通气前的遗言:中国人避讳谈论死亡,经常刻意回避。面临可能再也回不来的情形时,如何有效安排,不留遗憾,是应该思考、学习和改进的。
3.“承受这种痛苦不是自己决定的,而是家人决定的。要是让自己决定,宁可死也不受这罪!”医疗绝不是竭尽全力救人性命那般单纯。医生要了解医疗过程中病人的感受—很多人并不清楚,或者觉得无关紧要。惟其如此,才能深刻沟通。

感谢家属在失去亲人的悲痛中所记录的点点滴滴,促使我们更深刻地思考医学和人文。我们要珍视这种情感的叙述和对生命的思考,因为必须了解我们的伙伴和战友,才能共同面对前路。

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