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魏博 三甲
魏博 主治医师
北京301医院 口腔颌面外科

答患者问(合集)

一, 问:颌面部骨折是怎么引起的?
答:口腔颌面部损伤平时多因工伤,运动损伤,交通事故和生活中的意外伤害所致,战争时期则以火器伤为主。随着汽车和交通事业的飞速发展,交通事故伤已成为平时口腔颌面伤的主要原因。

二,问:颌面部骨折如何治疗?
答: 颌骨骨折伤员应及早进行治疗。但如合并颅脑,重要脏器或肢体严重损伤,全身情况不佳时,应首先抢救伤员的生命,待全身情况稳定或好转后,再行颌骨骨折的处理。颌面部骨折治疗的原则,是尽早行骨折的精确复位,即骨折的解剖复位,兼顾恢复颌骨的形态与功能,既要恢复颌骨的解剖形态,恢复其特有的高度,宽度,突度和弧度,还要恢复伤前的咬合关系,恢复咀嚼功能,目前以手术开放复位坚强内固定为治疗的主流技术。

三,问:颌面部骨折不手术行不行?
答:颌面部骨折不手术行不行?是要视患者及骨折的具体情况而定的。如果是稳定性骨折的话,不影响外形,咬合关系正常而且张口无影响,一般可以不手术,临床上常见以下几种情况:(1)上颌骨线性骨折,不影响外形美观及张口,咬合关系无异常的情况。(2)下颌骨单线骨折,无移位,咬合无异常,患者能接受近一月之久的单颌结扎。(3)颧骨颧弓无明显移位的骨折,对美观和张口度影响不大,患者本人可以接受的情况下,可以不手术。(4)颞下颌关节骨折无明显移位,尤其关节盘无移位的骨折。髁状突骨折块碎小,基本不影响下颌升支高度的骨折。(5)儿童一般8岁以下,特别是不到5岁的患儿,颞下颌关节骨折一般采用保守治疗。

四,问:颌面部骨折多久可以痊愈?
答:颌面部骨折行坚强内固定术后,常常可以达到骨折一期愈合的效果。即当骨折在达到解剖复位,骨折固定稳定,骨折的修复就仅限于骨内,而不需要外骨痂参与,也不需要周围软组织参与,在骨折部位直接发生骨的改建,成骨与破骨活动均很活跃,然后迅速形成骨钙化,修复骨折区。用X线检查对比,6周时骨折线基本消失,临床愈合时间比传统固定方法提前2周左右,患者可早期行使咀嚼功能。

五,问:颌面部骨折的护理?
答:1、 术前护理:(1)协助患者摄片明确骨折部位,检查患者各项化验是否完成,如有传染性疾病者应及时做好防护。(2)有软组织损伤时先进行清创处理,按清创缝合术护理。(3)有鼻眶筛骨折的患者常用手法复位或手术切开复位,有鼻腔出血而无脑脊液鼻漏者,可吸净鼻腔内分泌物及血凝块,以免误吸。(4)术前清洁外耳道,眶周骨折需用生理盐水进行眼睛清洗。(5)皮肤准备。
2、术后护理:(1)密切观察病情变化。应注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔的变化,注意有无并发症:颅脑损伤、颈部伤、窒息、感染等。(2)保持呼吸道通畅,及时吸出口鼻腔分泌物。病人有舌后坠时,应将舌牵出口外固定。(3)颌面部骨折固定术6h内取去枕平卧位,6小时后病人可取半坐卧位,以利伤口引流和减轻局部肿胀。(4)术后24h内疼痛和肿胀时,可给予颌面部冰块冷敷,以减轻肿胀和疼痛,减少出血。保持辅料清洁,干燥,固定,不要自行松脱,以防引起出血和感染。(5)重症病人要注意变换体位,鼓励病人咳嗽排痰,防止坠积性肺炎的发生。

六,问:口腔全景片可以看出颌骨肿瘤吗?
答:口腔全景片可以在一张胶片上显示双侧上、下颌骨,上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等,即全口牙齿及整个颌骨被平面展开于曲面断层片,下颌骨升支髁状突、喙突、下颌孔、行向前下的下颌管、前磨牙区根尖下方的颏孔均能显示。上牙根尖上方的横行致密影像为硬腭。硬腭正中上方密度低的影像为鼻腔,颧骨、颧弓影像也可部分显示。颌骨中央有时可见纵行致密影,为颈椎投影重叠所致。
全口曲面断层片常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织的关系。但对于一些骨破坏不明显的肿瘤,却不易发现。

七,问:什么是口腔修复
答:口腔修复通常是指对于先天的或后天的颌面部畸形和缺损的患者,选用整复外科技术,制定周密的治疗计划,以最大限度恢复其容貌和生理功能,是消除患者精神与心理上的烦恼,恢复正常学习,工作和社交活动。

八,问:什么情况下需要做口腔修复?
答: 1,先天的发育畸形患者,一般认为唇裂整复术最合适的年龄是3~6个月,体重达5~6kg以上。腭裂整复术合适的年龄尚有争议,主要有两种观点,一种观点主张早期手术干预,约在8~18个月左右手术为宜;另一种观点主张在学龄前,即5~6岁左右施行为宜。多年的临床实践,在1岁左右行腭裂整复术者,无论是腭咽闭合功能或是语音效果均优于大年龄手术者。实际工作中,各单位应根据自己的实际情况来决定手术年龄。除考虑患儿的全身情况、手术方法、语音效果和上颌骨发育等因素外,更要视单位的设备条件,麻醉和手术人员的技术水平,以及术后护理人员的专业知识也不应忽视,总而言之,应确保手术的安全和质量。
对在婴幼儿期施行唇裂整复的同时是否进行鼻畸形的矫治问题,目前尚无一致的意见。多数学者认为:婴幼儿期施行鼻畸形矫治术,因过多地剥离鼻翼软骨而损伤其软骨膜,从而影响鼻翼软骨的生长发育,导致成年后出现难以矫正的鼻翼不对称畸形,因而主张推迟到13岁以后进行根治性鼻畸形矫正术。但也有学者认为:在唇裂整复术中,广泛暴露鼻翼软骨并进行重建手术,并不会影响到后期鼻翼软骨的生长发育。
对双侧完全性唇裂,鼻小柱几近消失的病例,应在唇裂修复术的同时,为后期的鼻小柱延长作准备,可选择“储存叉形瓣”的术式,以达到修复并延长鼻小柱的目的。
2,后天的颌面部畸形和缺损的患者,整复手术分为立即整复和延期整复两类。立即整复,常在肿瘤切除术时同时进行,例如下颌骨切除后立即植骨;立即皮瓣移植修复大面积软组织缺损,以及保护重要血管、硬脑膜等。延期整复多用于因损伤、炎症所引起的继发畸形、缺损,以及有少部分不适宜立即整复恶性肿瘤术后的缺损。

九,问:颌骨骨髓炎
答:由细菌感染以及物理或化学因素,使颌骨产生的炎性病变,称为颌骨骨髓炎。颌骨骨髓炎的含义,并不单纯限于骨髓腔内的炎症,而系指包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程。根据颌骨骨髓炎的临床特点和致病因素的不同,可分为化脓性颌骨骨髓炎与特异性颌骨骨髓炎。另外,还有物理性及化学性因素引起的颌骨骨坏死而继发感染的骨髓炎。
物理性因素引起的骨髓炎中,放射性骨坏死基础上发生的颌骨骨髓炎最为常见。
化学性因素引起的骨坏死并继发骨髓炎症者,以前多见为牙髓失活剂三氧化二砷应用不当所致。近10年来,由于双膦酸盐被应用于治疗多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤、Paget病以及治疗成人骨质疏松症,致发生化学性骨坏死并发骨髓炎者,有日益增多趋势。
临床上以牙源性感染引起的化脓性颌骨骨髓炎最为多见。特异性骨髓炎(结核、梅毒等)较少。

十,问:急性颌骨骨髓炎的治疗
答:在炎症初期,即应采取积极有效的治疗,以控制感染的发展。如延误治疗,则常形成广泛的死骨,造成颌骨骨质缺损。急性颌骨骨髓炎的治疗原则,应与一般急性炎症相同。但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛,病情重,并常有引起血行感染的可能。因此,在治疗过程中应首先注意全身支持及药物治疗,同时应配合必要的外科手术治疗。
药物治疗:颌骨骨髓炎的急性期,尤其是中央行颌骨骨髓炎,应根据临床表现,细菌培养及药物敏感试验的结果,给予足量、有效的抗生素,以控制炎症的发展,同时注意全身必要的支持疗法。物理疗法对急性炎症初期,可收到一些效果,如用超短波、能缓解疼痛,达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。
外科治疗:外科治疗的目的是达到引流排脓及除去病灶。在急性中央性颌骨骨髓炎,一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶时,即应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙,使脓液从拔牙窝内排出;这样即可防止脓液向骨髓腔内扩散、加重病情,又能通过减压而减轻剧烈的疼痛。如经拔牙,未能达到引流目的,症状也不减轻时,则应考虑凿去部分骨外板,以达到敞开髓腔充分排脓,迅速解除疼痛的效果。如果颌骨内炎症自行穿破骨板,形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎时,单纯拔牙引流已无效;此时,可根据脓肿的部位从低位切开引流。

十一,问:慢性颌骨骨髓炎的治疗
答:颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时,必须用手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。
由于中央性及边缘性骨髓炎的颌骨损害特点不同,故手术方法及侧重点也不尽一致。
慢性中央性骨髓炎,常常病变范围广泛并形成较大死骨块,可能一侧颌骨甚至全下颌骨均变成死骨。病灶清除应以摘除死骨为主,如死骨已完全分离则手术较易进行。
慢性边缘性骨髓炎,受累区骨密质变软,仅有散在的浅表性死骨形成,故常用刮除方式清除。但感染侵入松质骨时,骨外板可呈腔洞状损害,有的呈单独病灶,有的呈数个病灶互相通连;病灶腔洞内充满着大量炎性肉芽组织,此时手术应以刮除病理性肉芽组织为主。

十二,牙源性颌骨囊肿
颌骨囊肿可根据组织来源和发病部位而分类。由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的,称为牙源性颌骨囊肿。由胚胎时期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性颌骨囊肿。
临床上最常见的是牙源性颌骨囊肿,其多发生于青壮年。可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙;始基囊肿则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部;含牙囊肿除下颌第三磨牙区外,上颌尖牙区也是好发部位。
牙源性颌骨囊肿生长缓慢,初期无自觉症状。若继续生长,骨质逐渐向周围膨胀,则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时,表面骨质变为极薄之骨板,扪诊时可有乒乓球样的感觉,并发出所谓羊皮纸样脆裂声,最后,此层极薄的骨板也被吸收时,则可发生波动感。
由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄,所以一般囊肿大多向颊侧膨胀,并穿破舌侧骨壁。当下颌囊肿发展过大,骨质损坏过多时,可能引起病理性骨折。上颌骨的囊肿可侵入鼻腔及上颌窦,将眶下缘上推,而使眼球收到压迫,影响视力,甚至产生复视。如邻近牙受压,根周骨质吸收,可使牙发生移位、松动与倾斜。
根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙则可伴缺牙或有多余牙。如因拔牙,损伤使囊肿破裂时,可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出。囊肿如有继发感染,则出现炎症现象,患者感觉胀痛、发热、全身不适等。
除根端囊肿外,其它牙源性囊肿均可转变为或同时伴有成釉细胞瘤存在。临床上牙源性颌骨囊肿可有单发,亦可为多发性。一般以单发性为多见。

十三,问:颌骨囊肿一定要根管治疗吗?
答:不是的。如果是牙源性囊肿,手术前最好先行根管治疗。如果不是牙源性囊肿,则需要医师根据具体情况来判断。一般来讲,囊肿或手术操作会损伤神经的牙齿,都建议术前行根管治疗。如果损伤概率不大的牙齿,也可以先行手术治疗,手术1个月后,再行牙髓电活力测试,然后判断是否需行根管治疗。

十四,问:腮腺混合瘤的症状?
答:混合瘤又称多形性腺瘤,是唾液腺肿瘤中最常见者。
混合瘤生长缓慢,常无自觉症状,病史较长。肿瘤界限清楚,质地中等,扪诊呈结节状,高起处常较软,可有囊性变,低凹处较硬,多为实质性组织。一般可活动,肿瘤长大后除表现畸形外,一般不引起功能障碍。
当肿瘤在缓慢生长一段时期以后,突然出现生长加速,并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时,应考虑恶变。但有的肿瘤生长速度快慢不等,可突然生长加快。因此,不能单纯根据生长速度来判断有无恶变,应结合其他表现综合考虑。

十五,问:腮腺混合瘤的手术后遗症有哪些?
答:腮腺混合瘤的手术后遗症,要从肿瘤所在的腮腺说起。①腮腺是一个分泌唾液的腺体,在腮腺内切除混合瘤的同时需要切除部分腺体,切除腺体后,将会使患者术后的唾液分泌量相应减少。②术后有可能会出现涎瘘,即唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊部皮肤表面。③Frey综合征:又称味觉性出汗综合征,临床表现是当咀嚼和味觉刺激时,引起副交感神经兴奋,同时引起面部潮红和出汗。
当然,腮腺手术最大的风险及后遗症就是有面瘫的可能。它与术者的技术操作能力,手术的方式方法,肿瘤的大小、位置等都有一定关系。一般来讲,④术者的技术操作能力越熟练,临床思维越清晰,面瘫的几率就越小。⑤手术方式主要是与首先寻找的面神经有关,目前绝大多数医师都是寻找面神经下颌缘支,因为下颌缘支最容易寻找,但缺点却是最容易引起下唇歪斜。如果寻找的是面神经总干,面瘫的几率就要小很多。⑥肿瘤位于面神经深面,即所说的腮腺深叶,术后面瘫的几率也较腮腺浅叶的肿瘤大许多。
另外,⑦腮腺手术的术区有一耳大神经纵行穿过,术中往往需切断其总干或分支。术后患者都会有一种以耳垂为中心,局部皮肤麻木的感觉。这个症状,会随着时间的推移,麻木的程度和范围将逐渐缩小。

十六,问,腮腺混合瘤严重吗?
答:首先腮腺混合瘤是一种良性的肿瘤,但如果手术处理不当,很易复发,造成复发的原因与肿瘤的病理性质有关:①包膜常不完整,或在包膜中有瘤细胞,甚至在包膜以外的腺体组织中也可有瘤细胞存在。②肿瘤的包膜与瘤体之间黏着性较差,容易与瘤体相分离,如采用剜除术,则包膜很容易残留。手术中肿瘤破裂,往往造成种植性复发,种植性复发的肿瘤常为多发性结节。

十七,问:什么情况下需要做正颌手术
答:由于牙颌面畸形主要是颌骨的发育异常,因此一般应在颅面生长发育停止后再行手术矫治。虽然有少部分学者认为颌骨发育不足可以早期施术,但对颌骨发育过度畸形的患者一般要到成年后进行。选择正颌外科矫治的指征是:严重颌骨或牙-牙槽骨畸形,其严重程度超过了单独正畸治疗可能矫正的范围。

十八,问:正颌手术可以先手术再正畸吗
答:不可以。临床实践证明,对由于颌骨大小与位置异常引起的牙颌面畸形,单独采用手术或正畸的手段进行治疗均难以实现功能与形态俱佳的治疗效果,而通过颌面外科与口腔正畸联合治疗的方法是最终取得正常匀称的颜面外形和稳定健康的口颌系统功能的基本途径,术前不进行必要的口腔正畸治疗与准备就直接施行正颌手术不符合科学规范的原则。

十九,问:正颌手术术前治疗?
答:遵循现代正颌外科通用原则,术前需完成3个步骤。
经过临床检查,头影测量分析及模型研究可得出确切的诊断,根据诊断设计出可行的矫治方案。X线投影测量分离(包括计算机辅助),目的是确定牙、颌、面结构和相互关系是否存在异常及其性质、部位、程度,进而得出正确的诊断,并据此设计,选择最佳治疗方案的基础。如牙、牙合、颌关系应如何调整,骨切开术的部位,术式以及骨段移动的方向、距离等,都需以X线头影测量分析的结果为依据,它是取得牙颌面畸形患者最佳治疗效果必不可少的条件和步骤。
牙颌面畸形患者除有生理功能障碍外,常伴有严重的心理障碍,出现各种类型的心态异常。因此,牙颌面畸形患者的治疗,除需恢复其正常生理功能,矫正畸形,重建匀称、和谐的面容外,对患者的心理治疗应特别重视。
手术模拟设计及预测。由于牙颌面畸形患者的外科治疗,需按情况和治疗要求,切开并移动牙-骨联合体,重建牙颌面结构的三维空间关系和功能,并获得满意的颜面美容效果。因此对治疗方案,牙合关系的调整,骨切开的部位,骨块的移动方向、距离以及手术方案的选择,均应于术前有精确地考虑和设计,并对选定方案的预计治疗效果,做出术前预测。

二十,问:正颌手术会引发什么症状
答:正颌手术的常见并发症如下:
出血和血肿,是正颌手术最常见的并发症,上下颌骨的手术均可发生,多因伤及知名血管或骨髓腔持续渗血所致。由于渗血引起的颌下与口底部位的血肿形成应给予高度重视,尽早处理。
呼吸道梗阻,由于组织肿胀或血肿形成导致的呼吸道梗阻是正颌外科术后一种急性危重并发症,应时刻警惕,在术前和术中就应采取措施预防其发生,术后还应严密监护,及时发现和处理。
颌骨意外骨折,系指在施行正颌外科手术时,由于各种原因致颌骨在非设计部位或骨切开线部位发生断裂。主要发生在下颌支矢状骨劈开术,升支垂直骨切开术及下颌角截骨成形时。
周围神经损伤。正颌外科手术可能损伤三叉神经分支,甚至有损伤面神经的报道。下颌升支部手术可能损伤下牙槽神经,颏成形术可能损伤颏神经。
牙根损伤、牙髓坏死,骨块坏死或骨不连接。牙根损伤颏发生于根尖下骨切开术及牙根间垂直切骨时,牙根损伤或骨切开线距根尖过近可致牙髓血运障碍,牙髓坏死。颌骨的整体移动一般不会发生骨坏死或愈合,而切开运动的牙-骨块越小,其营养蒂也越小,也愈容易发生坏死或骨不连接的问题。
颞下颌关节脱位。颞下颌关节脱位可能发生于下颌支垂直骨切开术后,也见于下颌角截骨成形术导致的髁突意外骨折与错位。
创口感染。口腔虽属细菌污染环境,但术后发生感染的机会不多,这与颌面部血供丰富抗感染能力强有关,抗生素的使用也大大降低了创口感染机会。
术后畸形复发。复发是指手术矫正后的颌骨部分或全部回到术前位置的情况。复发是一个较复杂而具有普遍性的问题,导致术后复发的主要原因有:牙-骨段的切开和移动不充分,固定不牢靠或过早拆除固定装置。

二十一,问:什么是甲状腺肿瘤?
答:甲状腺肿瘤分良、恶性两种。良性肿瘤可分为甲状腺腺瘤和囊肿。恶性肿瘤95%以上为原发性甲状腺癌,极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤。
甲状腺癌有60%为乳头状癌,多发生于年轻人,女性多于男性,恶性程度低,生长缓慢,主要为淋巴结转移,手术治疗后,生存期愈后佳。应早期发现早期手术。
另有15%为未分化癌,多发生于年龄较老病人。恶性程度高,早期即可发生淋巴和血运转移。

二十二,问:甲状腺结节的诊断。
答:甲状腺结节十分常见,多在体检中或无意中发现。大多数是良性病变,恶性占比较小。但因术前诊断甲状腺癌有一定难度,故对甲状腺结节要综合分析年龄、性别、病史、家族史及相关检查进行评估处理。对甲状腺癌的诊断应高度重视,以免漏诊,延误治疗。
病史。许多病人无自觉症状,是在查体时发现有甲状腺结节。甲状腺瘤为颈前肿块,生长缓慢,自己无明显不适感觉。有的病人有症状,以前存在的甲状腺结节,近期无痛性、迅速地增大、变硬,甲状腺癌可能性较大。近日内突然出现的甲状腺结节增大,或伴有疼痛,则多为结节性甲状腺肿囊内出血所致。另外,儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性,青年男性单发的甲状腺结节也应当重视。有甲状腺癌家族史者,发生癌肿的可能性较大。甲状腺髓样癌为自主显性遗传型,也应重视。
体格检查。甲状腺查体可以了解结节的大小、数目、形态、质地、活动度以及有无颈部淋巴结肿大。
B超检查。B超可以区分囊性、实性及混合性结节。还可以显示单一和多发结节。
针吸涂片细胞学和病理学检查。超声引导定位下,用7号针头,局部麻醉,多方位穿刺,至少应穿刺6次,保证取得足够的标本。
血清学检查。甲状腺素结合球蛋白(TBG)水平常与结节大小有关,对甲状腺结节的良恶性鉴别意义不大。
核素扫描。甲状腺扫描能反映甲状腺功能活动情况,还可以发现胸骨后甲状腺肿,但扫描结果并不能决定甲状腺结节的治疗方案。核素扫描检查有一定局限性,冷结节并不是恶性病变的特征表现,多数甲状腺冷结节系良性病变,有无功能不能作为鉴别良性或恶性的依据。
CT检查。
MRI检查。

二十三,问:甲状腺腺瘤的临床表现
答:甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。患者多为女性,年龄常在40岁以下。初发症状多为颈前肿块,位置常近甲状腺峡,生长缓慢,无自觉症状。肿瘤多数为单发,圆形或卵圆形,亦有多发病例。肿瘤表面光滑,质地坚韧,边界清楚,随吞咽上下活动,与皮肤无黏连,直径从数毫米至数厘米,切面多为实性,灰白或橙黄色,可出血或纤维化、钙化,有完整的包膜。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血,此时肿瘤体积可在短期内迅速增大,局部出现胀痛。这些症状可在1~2周内消失。少数肿瘤较大者可发生气管压迫,偶见食管压迫,引起呼吸或吞咽困难,罕见压迫喉返神经引起声音嘶哑。颈淋巴结一般无肿大。除伴发甲亢者,甲状腺功能正常,放射性核素扫描多为凉结节或冷结节,B超扫描为实质性肿物,囊内出血或囊性变者表现为囊性肿物。颈部X线摄片可偶见肿瘤内有钙化点。

二十四,问:甲状腺乳头状癌的临床表现
答:甲状腺乳头状癌属低度恶性肿瘤,是甲状腺癌中最常见的病例类型。甲状腺乳头状癌表现为逐渐肿大的颈部肿块,肿块为无痛性,可能是被患者或医师无意中发现或在B超等检查时发现。由于患者无明显的不适、肿瘤生长缓慢,故就诊时间通常较晚,且易误诊为良性病变。在病变的晚期,可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难等,常伴有同侧淋巴结转移。少部分患者以颈部的转移性淋巴结、肺转移灶为首发表现。颈部体检可见甲状腺内非对称性的肿物,质地较硬,边缘多较模糊,肿物表面凹凸不平。若肿块仍局限在甲状腺的腺体内,则肿块可随吞咽活动;若肿瘤侵犯了气管或周围组织,则肿块较固定。
甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移时,多局限于甲状腺区域、或通过淋巴道转移至颈部或上纵隔。少部分病例通过血行途径转移,主要为肺部转移,可在肺部形成几个肿瘤结节或使整个肺部呈现雪花状。乳头状癌肺部转移对肺功能影响少,患者可荷瘤维持相对正常的肺功能10~30年。部分肺转移病灶可有分泌甲状腺素的功能,成为甲状腺切除术后体内甲状腺素的唯一来源。肺部转移灶可逐渐进展,导致阻塞性和限制性肺病。远处转移还可发生在骨等处。

二十五问:甲状腺肿瘤的预防
答:因为甲状腺肿瘤发病的原因目前还不太清楚,所以,也没有特别好的预防手段。不过,定期体检是及早发现甲状腺肿瘤的好方法。
心理学家认为,肿瘤的发生与人们的心情有很大联系,心情长期忧郁、愁闷,极易诱发癌症,因此,人们不要被坏心情所困扰,学会宣泄,使自己时刻有一个好心情。

二十六,问,甲状腺癌的治疗
答:1,手术治疗:各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同,故治疗原则也各不相同。
乳头状癌和滤泡状癌恶性程度较低,属于分化型甲状腺癌,目前对于甲状腺手术切除范围和是否行颈清扫术尚无统一意见。
适合分化型甲状腺癌的甲状腺手术方式有3种:甲状腺腺叶切除术,甲状腺近全切除术(切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织)和甲状腺全切除术。
乳头状癌确诊时淋巴结转移率达20%~90%,首次手术过程中行双侧中央(Ⅵ)区淋巴结清扫术可显著提高存活率,减少淋巴结复发危险。乳头状癌甲状腺全切除或近全切除后接下来准备进行放射碘去除残余甲状腺者及滤泡状癌甲状腺全切除后可不进行中央区淋巴结清扫术。如术前超声或术中发现颈外侧淋巴结(Ⅱ~Ⅳ)区和后三角区淋巴结(Ⅴ区)被累及,应行该区淋巴结清扫。当病理类型属激进型(高细胞、岛细胞或柱细胞类型),估计对放射碘不敏感时,应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫。
局限于颈部的局部转移或复发肿瘤,应行同侧或受累部分全部切除;肿瘤浸润到气道和食管,应采用手术联合放射碘或放疗的方法。
髓样癌手术范围是甲状腺全切除,由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移,因此,应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。
未分化癌是高度恶性肿瘤,大多数首次就诊时病灶已广泛浸润或已有远处转移,不宜手术治疗,或仅能作活检以明确诊断。或者为了解除呼吸道压迫而作气管切开术。但偶尔有病灶较小事宜手术的还应积极争取作根治性手术。术后再补充放射治疗。也有少数用化疗加放疗,可取得一定效果。
鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官,目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除,而后给予根治性放疗,亦可在明确诊断的情况下先行根治放疗,再行手术治疗。
2,内分泌治疗:分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体,对TSH刺激起反应,使甲状腺特异蛋白表达增加,细胞成长率增加。给予甲状腺癌病人高于生理剂量的L~T4,可抑制垂体TSH分泌,减少甲状腺癌复发的危险。由于抑制TSH疗法存在亚临床甲亢、加重心绞痛、发生心房纤颤和绝经妇女发生骨质疏松危险性增加等副反应,推荐对甲状腺高危病人应将TSH抑制到<0.1mU/L水平,低危病人应将TSH抑制到0.1~0.5mU/L水平(低危患者指手术及碘131清除治疗后无局部或远处肿瘤转移,肿瘤切除完全,无局部浸润,无恶性程度高的组织学特点及血管浸润,治疗后第一次行碘131全身扫描时未见甲状腺外碘131摄取;高危患者指肉眼可见肿瘤浸润,肿瘤切除不完全,有远处转移,或碘131清除治疗后行碘131全身扫描时可见甲状腺外碘131摄取)。
3,放射治疗:未分化癌以外放射治疗为主,放疗通常宜早进行。分化好的乳头状及滤泡状癌对外放射治疗不敏感,仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立远处转移灶才选用放射治疗。
手术后进行放射碘去除残余甲状腺的目的是减少癌肿局部复发、以利于进行全身碘扫描及通过血清Tg测定监测甲状腺癌复发和转移。回顾性研究发现本法可减少肿瘤复发、降低病死率,但在对低危病人研究中没有发现类似的效果,尚缺乏前瞻性研究结果。推荐对Ⅲ和Ⅳ期分化甲状腺癌病人;年龄<45岁的Ⅱ期病人;大多数年龄>45岁的Ⅱ期病人,选择性Ⅰ期病人特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和病理类型属于激进型病人采用放射碘疗法去除残余甲状腺。
治疗前应停用甲状腺激素,使TSH水平升高到30mU/L以上,高碘饮食者改低碘饮食1~2周,少数不能耐受停用甲状腺素者,或停用甲状腺素后TSH不升高者,可在治疗前使用重组TSH。放射碘治疗1周后,应行全身碘扫描,以发现新的或转移病灶。碘131放疗对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。

二十七,问,甲状腺癌手术后的复查和进一步治疗。
答:包括①甲状腺功能的调节,②肿瘤复发转移的及时发现和处理,③手术后并发症的处理。
手术切除一侧或全甲状腺后,应常规补充甲状腺素,使甲状腺功能尽量维持正常。(方法及监测同良性甲状腺肿瘤的治疗)。对分化型甲状腺癌,长期补充甲状腺素,能抑制TSH的分泌,减少肿瘤复发的可能,明显改善患者的预后。因此随诊过程中应密切注意TSH的水平,最好维持在正常值之下,而其他指标在正常范围内。
甲状腺癌手术后,应定期复查以发现可能出现的肿瘤局部复发或转移,包括颈部、上纵隔淋巴结转移及远处转移,如肺、骨、脑等部位的转移。一般建议术后3个月、6个月、1年定期复查,1年后每半年复查一次。检查方法包括常规体检、甲状腺及颈部B超、CT、MRI、同位素检查、胸片等,如发现可疑结节,必要时行细胞学或病理学检查以明确性质。一些血清学检查有时也有帮助,如对分化型甲状腺癌行全甲状腺切除者,TG(甲状腺球蛋白)明显升高提示肿瘤复发可能;对髓样癌患者,血清降钙素水平如大幅度升高,也提示肿瘤复发或转移。如果检查发现肿瘤出现局部复发或颈部、上纵隔淋巴结转移,多数患者仍可通过再次手术达到根治。对分化型甲状腺癌,如果出现肺转移,可以将残留甲状腺腺体全部切除,清楚所有的转移淋巴结后,行碘131同位素治疗,同样可以获得较好的疗效。对骨、脑等部位的远处转移者,有时可以先切除转移灶,再行同位素治疗。如不能手术切除,治疗同肺转移。特别需提醒的是:手术能切净的甲状腺分化型癌及髓样癌,术后不建议行放疗和化疗。因为放疗化疗不能带来更高的治愈率和控制率,相反会带来更多的副作用和并发症。只有对手术大部分切除仅残留少量肿瘤的患者,术后辅以放疗能提高控制率,改善预后。
对甲状腺未分化癌患者,可能出现短期内肿瘤复发或转移,所以随诊的间隔时间应缩小,比如1个月1次。肿瘤一旦发现复发或转移,提示预后不佳,肿瘤往往生长迅速。大部分患者丧失再次手术机会,仅能对症处理或以放疗、化疗等进行控制,外科能做的工作可能仅是气管切开或气管造瘘解决通气,胃造瘘解决进食问题。
甲状腺切除及颈淋巴结清扫后,一些患者可能会出现手术相关的并发症,如喉返神经损伤造成声音嘶哑、进食呛咳,甲状旁腺损伤造成低钙血症,四肢麻木甚至抽搐,颈部神经损伤造成的相应功能障碍等。患者出院时并不能全部恢复正常,需要在随诊过程中加以观察、建议,辅助功能的恢复。尤其对全甲状腺切除后,甲状旁腺受到损伤,部分患者出现低钙血症,应及时将钙剂补充,方法包括口服或静脉输注钙剂,以尽量达到或接近正常血钙水平。出院后仍应定期复查血钙及甲状旁腺素水平,继续补充钙剂。对喉返神经及颈部其它神经损伤者,应指导患者进行功能训练,以尽快恢复或代偿受损的神经功能。
对甲状腺原发的淋巴瘤,目前有增多的趋势,确诊后应及时行淋巴瘤综合治疗,包括放疗、化疗等,也能获得较好的疗效。

解放军总医院(301医院)口腔科陈鹏、魏博

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魏博
魏博 主治医师
北京301医院 口腔颌面外科
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