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诊前须知

颈淋巴清扫术的失误和并发症——神经并发症

发表者:魏博 1408人已读

颈淋巴清扫术的常规操作,一般要涉及迷走神经、膈神经、臂丛、舌下神经和面神经下颌缘支等,术中一旦将其损伤,即可出现轻重不一的并发症和后遗症,应慎重对待。

一、迷走神经损伤北京301医院口腔颌面外科魏博

在颈淋巴清扫术中迷走神经被切断或误伤的情况,时有报导。

    1,原因:当结扎切断颈内静脉上端或下端时,特别是当淋巴结与周围组织粘连时,术中不慎可误伤或切断迷走神经,此时,神经解剖异常也是一个值得注意的因素。

    2,预防:术中熟悉局部解剖和遵守操作规程是预防神经损伤的关键。值得注意的是,迷走神经与颈内静脉关系较颈总动脉更为密切,因此,在结扎颈内静脉上端或下端前,均应紧挨颈内静脉作充分分离,并确认迷走神经、颈总动脉、颈内动脉以及舌下神经均已得到良好保护时才予以结扎。当沿颈内静脉向上剥离清扫时,每一步均需鉴别与保护迷走神经。此外,尚需及时识别解剖异常的迷走神经。还应指出,术中迷走神经受刺激,可发生心动过缓、甚至心脏停搏。因此,术中应避免牵拉、镊夹以及用纱布挫压神经。

    3,处理:当一侧迷走神经被意外切断时,可立即作端端吻合修复之,并密切观察对心肺的影响。若迷走神经受刺激,导致心动过缓甚至心脏停搏时,应立即抢救,如阿托品静脉注射,心脏按摩和人工呼吸等。

二、其它神经损伤

    1,原因:当结扎甲状腺上动脉或在该动脉深面分离或上颈部淋巴结与周围组织器官粘连时,可误伤喉上神经。在前斜角肌表面分离时剥破颈深筋膜深层或当结扎颈横动脉时,未看清膈神经则可误伤膈神经。在锁骨上三角清扫时,剥破颈深筋膜深层时,又可伤及臂丛。行颌下三角清扫或切除腮腺下极时,则有损伤面神经下颌缘支的可能。此外,术中不慎,尚有损伤颈交感神经、舌下神经和舌神经的可能。

2,预防:针对原因,采取相应措施,神经损伤时可以避免的。

(1)预防膈神经损伤:在斜角肌表面清扫时,只要在颈深筋膜深层浅面分离,同时,在结扎颈横动脉前只需看清并保护好膈神经,就可有效地防止膈神经误伤。

(2)预防臂丛损伤:行锁骨上三角清扫时,只要在颈深筋膜深层浅面剥离,即不会损伤臂丛。

(3)预防颈交感神经损伤:在颈总动脉周围分离时,勿牵拉过度,即可避免交感神经损伤

(4)预防喉上神经损伤:在甲状腺上动脉周围分离时,只要在该动脉水平面上进行,即可避免误伤神经。

(5)预防喉返神经损伤:喉返神经沿气管和食管之间的深沟内上行,到达甲状腺下极的腺体背面,于环甲关节的后侧穿入喉内。颈淋巴清扫手术中一般不易误伤该神经,但是,当手术在下颈部进行时,或行甲状腺切除时,有挤压、牵引甚至切断喉返神经之可能。因此,术中应避免进入沟内。

(6)预防舌下神经损伤:在颈内静脉上端结扎前,应先在乳突下1cm处切断胸锁乳突肌上端附着并在乳突平面切断腮腺下极,同时将二腹肌后腹尽量向上牵拉或将二腹肌后腹和茎突舌骨肌一并切除,充分显露颈内静脉上段,并紧挨静脉壁仔细分离,当确保颈内静脉与舌下神经、迷走神经和颈内动脉分离后,再行三重结扎并切之,如此即可预防误伤舌下神经、迷走神经和颈内动脉。

(7)预防面神经下颌缘支损伤:在下颌骨下缘找出颌外动脉和面前静脉,分别结扎切断,向上翻起,缝合固定在颈阔肌或皮下组织内,即可避免误伤神经,但是,在切除腮腺下极时,仍有切断该神经分支之可能。故有人主张在术中解剖出面神经下颌缘支。

(8)预防副神经损伤:由于副神经内支加入迷走神经,临床上通常指副神经损伤为外支及脊副神经损伤。该神经越过颈后三角时位置表浅,淋巴结在其周围排列,行颈淋巴结手术时易受损伤。预防的办法,就是加强对局部解剖的熟悉,术中操作轻柔,在副神经附近操作时,尽量少用电刀刺激,还可以与麻醉医师沟通,适当控制肌松剂药量,尽可能降低误伤风险。

处理:术中不慎将神经切断时,可及时作神经吻合术,并做好相应处理。如膈神经切断并即时吻合后,还应预防肺部感染。又如切断喉返神经后,即可出现声带麻痹,如一侧损伤,另一侧可以代偿,若两侧损伤,可引起失声和呼吸困难,危及生命,故应立即作气管切开术。又如喉上神经损伤后,进食时可发生误吸,引起呛咳,进食流食时呛咳更剧烈,故须改用鼻饲。一般术后2~4周多能自行缓解。


解放军总医院第一医学中心(301医院)

口腔科陈鹏、魏博医师

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发表于:2019-06-02 19:33

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