神经疾患——三叉神经痛

三叉神经痛中国人民解放军总医院(301医院)口腔颌面外科魏博

概述：三叉神经痛（TN）又称痛性抽搐，是最常见的面部疼痛性疾病，是指在三叉神经分布区内反复发作的针刺、刀割样剧烈疼痛，患病率为（0.1~0.2）/1000人，以中老年人多见，女性较多，多数为单侧发生。根据病因分为原发性（先天性）和继发性（症状性）三叉神经痛，根据临床表现又将其分为典型性和非典型性三叉神经痛。

诊断要点：

1、分类：临床中通常将三叉神经痛分为原发性（真性或特发性）和继发性（症状性）两种。原发性三叉神经痛无神经系统体征，如三叉神经分布区域的感觉、运动正常，角膜反射无异常，而且应用各种检查并未发现明显和发病有关的器质性病变。而继发性三叉神经痛者由于机体的其他病变如炎症、肿瘤、多发性硬化等疾病侵犯三叉神经所致，此型有明显的病因可查，三叉神经痛只是某种疾病引起的一种临床症状表现，一般除疼痛症状外尚有神经系统体征，如在三叉神经分布区域内存在感觉减退或麻木、角膜反射迟钝或消失、疼痛呈持续性等，并常合并其他脑神经麻痹。

2、病因：三叉神经痛可发生于三叉神经全程的任何部位，造成三叉神经痛的原因很多，压迫性三叉神经痛最为常见，致病原因包括血管因素和非血管因素，其次是创伤性三叉神经痛，常见于口腔科手术后。

（1）原发性三叉神经痛的病因和发病机制尚不完全明确。

（2）继发性三叉神经痛的病因，可能为颅中窝和颅后窝的颅内病变，如多发性硬化、原发性或转移性颅内肿瘤、鼻源性和耳源性的颅内蛛网膜炎、脑血管动脉瘤等。鼻咽癌、上颌窦癌及各种转移癌等也可导致神经痛。此外，病灶感染如额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎、骨膜炎等都可引起继发性三叉神经痛，特别是牙源性病灶更有其特殊意义。

3、临床表现

（1）三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的剧痛，疼痛如刀割、针刺、撕裂、烧灼样。

（2）疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起，“扳机点”可能是一个，也可能为两个以上，一般取决于罹患分支的数目。

（3）疼痛规律，发作多在白天，每次发作时间一般持续数秒或1~2分钟后又骤然停止。

（4）发作间歇期无任何疼痛症状，早期发作次数少，持续时间短，间歇期较长；随着疾病的发展，发作愈来愈频繁，间歇期亦缩短。

4、检查：

明确罹患分支，即查明发生疼痛症状的分支。为明确是原发性三叉神经痛还是继发性三叉神经痛，必须同时检查伴随的其他症状和体征，如感觉、运动和反射的改变。

（1）定分支检查：首先寻找“扳机点”，通过拂诊、触诊、压诊、揉诊，刺激强度由轻至重对“扳机点”按顺序进行检查。常见“扳机点”包括一下区域：

1）眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部等部位。

2）上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔等部位。

3）下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等处，并需观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作。

（2）三叉神经功能检查：在定分支检查后，应再进行功能检查，以便了解神经径路是否正常。包括感觉功能、角膜反射、腭反射、运动功能，凡出现上述神经功能性改变者，说明神经径路上有损伤，常见为占位性病变，必须进一步检查，以明确诊断。

5、辅助检查

（1）CT及MRI：排除颅内肿瘤及多发性硬化等其他疾病所致继发性三叉神经痛，并可协助确认是否为血管压迫者。

（2）磁共振断层血管成像（MRTA）:较准确的确定压迫部位及责任血管。

鉴别诊断要点：

1、非典型面痛：疼痛不局限于某一感觉神经支配区内，不易定位，疼痛范围广泛、深在或弥散。无“扳机点“存在。疼痛发作时常伴有明显的自主神经症状。

2、牙痛和其他牙源性疾患：三叉神经痛有时可与牙痛相混淆，特别是牙髓炎和髓石所引起的疼痛比较剧烈。但牙髓炎所引起的疼痛为持续性，夜晚疼痛加剧（三叉神经痛时，夜晚疼痛减轻或消失），对冷热刺激敏感，有病灶牙存在。髓石所引起的疼痛，多在体位改变或睡下后发生，无“扳机点“存在，亦无周期性发作的特点，X线片显示在牙髓腔内有结石存在。

有时颌骨内的埋伏牙、颌骨或上颌窦肿瘤的存在，压迫神经时亦可引起神经痛，可行X线检查确诊。其他牙源性感染如牙周膜炎、颌骨骨髓炎、以及拔牙术后创口感染等都能引起颌面部疼痛。但这些疾病所引起的疼痛为持续性、深在性钝痛，有明显病灶可查，疼痛一般不受外界刺激的影响，无“扳机点“存在，除去病灶后疼痛消失。

3、鼻窦炎：多在流行性感冒后发生，继急性鼻炎之后，可有嗅觉障碍，流大量黏液脓性鼻涕，鼻阻塞。疼痛呈持续性，不如三叉神经痛剧烈，但持续时间长，局部皮肤可有红、肿、压痛及其他炎症表现，如体温升高、白细胞计数增加等。X线片可见鼻窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影，有时可见液平面。抗生素治疗有效。

4、颞下颌关节紊乱病：临床表现为张口及咀嚼时关节区及其周围肌群出现疼痛，常伴有关节弹响、张口时开口型偏斜、歪曲等症状。颞下颌关节紊乱病一般无自发痛，多在关节后区、髁突及相应肌和骨质破坏区有压痛。一般在咀嚼及张大口时诱发疼痛。

5、舌咽神经痛：为舌咽神经分布区域的阵发性剧痛。多见于男性。疼痛性质与三叉神经痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等处。疼痛常因吞咽、讲话而引起，睡眠时也可发作。可应用1%~2%丁卡因喷雾于咽部、扁桃体及舌根部，如能止痛即可确诊。

治疗原则及方案：

三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应行肿瘤切除。对原发性三叉神经痛可采取以下几种方法治疗：

1、药物治疗（首选卡马西平）。

2、半月神经节射频温控热凝术：将特制电极导入至三叉神经根处，然后通过电极加热破坏神经。

3、封闭疗法：2%利多卡因或0.5%布比卡因局部及神经干封闭。

4、注射疗法：无水乙醇或95%乙醇。

5、手术疗法：病变性骨腔刮治术、三叉神经周围支切断撕脱术。

6、微血管减压术：自耳后小切口入路，通过手术显微镜观察三叉神经根部脑干处的血管分布，移动压迫神经的血管，其作用的关键在于缓解血管压迫，减轻其所致的神经冲动传输异常。

7、伽马刀：在患者头部安放一个定位框架，构建磁共振图像，继而神经部接受钴-60产生的γ射线的照射，造成神经延迟损伤，达到缓解三叉神经痛的目的。

解放军总医院（301医院） 口腔科

魏博医师