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原创 鼻咽癌放射治疗后遗症及防治措施

徐立群 副主任医师 广州医科大学附属肿瘤医院 中西医结合科(中医科)
2013-10-05 1081人已读
徐立群 副主任医师
广州医科大学附属肿瘤医院
      目前鼻咽癌公认的有效根治性治疗手段为放射治疗或以放疗为主的综合治疗。随着放疗设备的更新及放射治疗技术的不断改进,特别是调强适形放疗技术、图像引导放疗技术等精确放疗技术应用于临床以来,患者的生存率明显提高。但是放射治疗在治愈肿瘤的同时,不可避免地损伤正常组织和器官,严重影响患者的生活质量。鼻咽癌放疗时照射体积大、放疗疗程长,并发症较多。为了提高患者的生活质量,减轻或减少放射治疗晚期损伤,放疗中并发症及时、正确的处理及放疗后的功能锻炼指导显得更为重要。下面就鼻咽癌的放疗并发症及防治措施总结如下。

  1 听力下降、耳聋广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科(中医科)徐立群

  1.1 临床表现

  鼻咽癌放射治疗在改善由于肿瘤压迫而引起的耳塞、耳鸣、听力减退等症状的同时,也可引起放射性中耳炎和中耳积液。特别是再次照射时其损伤更为严重,早期临床表现主要为耳痛、耳闷及耳道渗液,合并感染者出现流脓液、耳鸣、平衡失调、对噪声异常敏 感等。放射数月后至数年,随着血管、结缔组织的进行性变性和纤维化,可导致鼓膜穿孔、耳道粘连闭锁,耳蜗毛细胞逐渐坏死,听小骨硬化,故晚期临床表现为感音性、传导性或混合性耳聋。据文献报道鼻咽癌根治性放疗后2 年,耳聋发生率可达55%   

  1.2 防治措施

  第一,尽量减少耳部的照射剂量。第二,放射性中耳炎穿破鼓膜溢液时,要保持引流通畅,避免进脏水、脏物,早期使用抗菌类滴耳液。第三,3%的过氧化氢行外耳道冲洗,保持局部清洁,切记压力不可过大。第四,不要随意自行掏挖耳道,减少中耳外源性感染。第五,放疗中或放疗后用1%麻黄素滴鼻和坚持每天冲洗鼻咽腔,去除鼻咽分泌物,减少咽鼓管的阻塞。第六,及时治疗鼻咽部急慢性炎症,以免细菌通过开放的咽鼓管造成乳突感染。第七,保持外耳清洁,洗澡、游泳时用无菌棉球堵住外耳道,加强自身锻炼,注意保暖,预防感冒,减少感染机会。

  2 放射性脊髓病

  2.1 临床表现

  多在放疗后13 年内出现,轻者表现为低头或抬腿时从颈部向四肢放射性的触电感或麻木感,严重者可自下向上发展,从感觉障碍到运动障碍,导致肢体瘫痪。

  2.2 防治措施

  第一,尽量使用放疗新技术,如调强适形放疗,减少脊髓的照射量。第二,一般持续46个月可自行消失。第三,放射性脊髓损伤治疗常规采用类固醇治疗为主,辅以脱水(甘露醇)、维生素治疗。第四,中医用活血化瘀、通经活络及滋补肝肾等中药治疗。

  3 鼻腔粘连、萎缩性鼻炎

  3.1 临床表现

  鼻腔和鼻窦照射后黏膜充血、肿胀、腐烂出血及白膜形成,引起鼻甲与鼻中隔紧贴,加上鼻道充满黏稠脓性或脓血性分泌物,致使窦口阻塞,从而导致鼻腔粘连鼻孔闭锁、鼻窦炎、萎缩性鼻炎等放疗后并发症。鼻咽癌放疗后鼻腔粘连和鼻窦炎一年半的累积发病率约为30%90%。临床表现为放疗后持续鼻塞伴流涕、嗅觉减退或丧失,放疗后鼻腔粘连虽不直接影响其预后,却明显降低其生存质量,发生如张口呼吸、头昏、精神萎靡、失眠、疲乏等症状。

  3.2 防治措施

  第一,放疗中、放疗后坚持用0.3%的双氧水和生理盐水交替冲洗鼻咽腔,每日2 次。第二,适当使用血管收缩药滴鼻改善鼻腔引流。

  4 放射性口腔干燥症

  4.1 临床表现

  鼻咽癌根治性放疗后,涎腺(包括腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔及口咽的小涎腺)受到不同程度的损伤,唾液分泌量显著性减少且变得黏稠,患者自诉有持续性的口干,有时产生烧灼感,味觉减退,唾液不足不但直接影响口腔正常功能(如说话、咀嚼、吞咽、睡眠等),并可改变口腔内正常菌群丛,易致牙周病和龋齿、念珠菌感染或者是溃疡性口角炎以及不常见的急性假膜性白色珠菌感染。

  4.2 防治措施

  第一,使用放疗新技术,减少唾液腺照射体积及剂量,吴柳青和王伯钧研究鼻咽癌患者调强适形放疗后2 年腮腺分泌指数可恢复到原来的95.2%,而常规放疗后发生永久性腮腺功能损伤,基本丧失分泌功能。第二,当唾液分泌减少时,口腔很容易感染,此时特别要注意口腔的清洁卫生,坚持漱口,每日68 次,使用含氟牙膏刷牙。第三,吸烟、喝酒会加重口干的症状,因此患者应戒烟、戒酒。第四,平时可以咀嚼口香糖、含花旗参、山楂等来刺激唾液分泌。第五,用金银花、菊花、麦冬等中药泡水喝,减轻口干、咽干不适症状并采用活血化瘀、养阴生津的中药辅助治疗。第六,尽量避免饮用太甜或含咖啡因的饮料,如可乐。第七,用餐时可以小口地喝一些汤或水以代替唾液,帮助吞咽。可以选择一些质地较软、较细、容易吞咽的点心,如布丁、果冻、蒸蛋等。第八,放疗过程中联合使用保护剂氨磷汀治疗可以明显减少放疗引起唾液腺实质的损害,提高患者的生活质量。

  5 放射性龋齿

  5.1 临床表现

  放射治疗后唾液分泌量减少,使口腔自洁功能减弱,细菌数量增加,从而导致龋齿发生。据报道鼻咽癌放射治疗后放射性龋齿的发生率为49.2%,而且距放疗后时间越长,出现放射性龋齿的机会越大。

  5.2 防治措施

  第一,放疗前一定要洁牙、修补龋齿,拔除病牙,包括残根牙、死髓牙、部分阻生或萌生不全牙,尽量治疗各种口腔疾病,如牙周炎及牙龈炎。放疗前拔牙应允许牙床有一定时间的愈合,一般以拔牙后1周左右放疗为宜。文献报道放疗前做过口腔处理的患者放射性龋齿的发生率为17.2%48.7%,明显低于未做口腔处理者(88%)。第二,放疗中及放疗后必须保持良好的口腔卫生习惯,坚持漱口,每日至少68 次,清除食物残渣。含漱剂可选用朵贝尔溶液、洗必泰液、5%碳酸氢钠溶液或生理盐水含漱。第三,早晚用含氟牙膏刷牙。氟有促进牙齿再矿化、提高牙组织的硬度和抗酸蚀作用,增加牙齿的抗病功能,对预 防放射性龋齿有显著的疗效。张燕群和元萍报道由于放疗引起的涎腺破坏多不可逆,口干常常持续存在,因此,接受放射治疗的头颈部肿瘤患者,需要终身采用防龋措施。第四,注意合理的营养结构,少吃糖类甜食,忌食辛辣食物,戒烟、戒酒。

  6 放射性骨髓炎(放射性颌骨坏死)

  6.1 临床表现

  颌骨受到一定量的照射后,可使颌骨内动脉发生炎症反应,内膜肿胀,血管栓塞,骨膜纤维性变,导致局部血供和营养障碍,骨的活力降低,易于发生无菌性放射性骨坏死。下颌骨因其有较高的骨密度和较少的血管供应,90%以上的放射性骨坏死发生在下颌骨。一般多发生在放疗后的23年。初期有持续性刺痛或剧痛,牙龈肿胀,牙槽溢脓,牙齿松动、脱落。严重时有颌骨缺损,颌面畸形。后期表现为慢性骨髓炎,有骨面暴露,在口腔黏膜及面部皮肤形成瘘管,长期流脓,久治不愈。并可同时伴有张口困难,甚至牙关紧闭。部分患者可发生病理性骨折、口腔上颌窦瘘。

  6.2 防治措施

  第一,制订合理的放疗计划,避免各照射野间的剂量重叠,尽量减少靶区周围正常组织的放射剂量。第二,放疗前洁牙、修补龋齿,对不能修补的龋齿或残根应拔除,拔牙和放疗之间的间隔应不少于1周。第三,行高压氧和全身支持治疗,并适当使用抗生素。高压氧治疗,现已被推荐为放射性骨坏死的最有效的常规辅助治疗方法。

  7 张口困难

  7.1 临床表现

  多因颞颌关节障碍及咬肌纤维化引起。临床主要表现为张口时颞颌关节处发紧、疼痛、门齿距逐渐缩小,甚至牙关紧闭,言语和进食困难,不能进行口腔及咽部检查。关键在于预防。

  7.2 防治措施

  第一,使用调强适形放射治疗技术,可以减轻颞颌关节的损伤,鼻咽癌外照射剂量应掌握在70 Gy左右为宜。第二,在放疗前、中、后,及时、有效地预防和治疗相关部位的各种炎症病灶,可以减少放射性颞颌关节障碍的发生。第三,嘱患者在放疗期间和放疗后每天坚持开、闭口腔练习,每日至少3 次,每次20 个,进行双侧颞颌关节部位按摩等。第四,用木制开口器练习张口动作。

  8 放射性头、颈部软组织纤维化

  8.1 临床表现

  照射野内的软组织受到一定量的照射后可以发生退行性变,出现肌肉萎缩和纤维化变硬,从而引起一系列的症状。临床表现为放射治疗12 年后,患者可出现颈部、峡部、软腭、会厌等硬化,颈部活动障碍,头面部肿胀,呛咳,误咽呛入气管,不能自主的阵发性颈肌、舌肌、咬肌痉挛抽搐,因而出现反复发作的一过性斜颈缩舌、牙关紧闭。放射性头、颈部软组织纤维化一旦发生,治疗起来难度大,效果差,因此,重在预防。

  8.2 防治措施

  第一,放疗中或放疗后保护照射野皮肤,穿纯棉衣服,避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)刺激等。第二,放疗中或放疗后坚持做头颈部功能保健操,进行张闭口练习、颈部肌肉转动、颞颌关节按摩等。

  9 神经系统的放射性损伤

  9.1 临床表现

  鼻咽癌放射治疗时部分大脑颞叶、脑干、颅神经等均遭受放射线或辐射影响,出现不同程度的损伤,常见的临床表现如下。

  9.1.1 神经精神性症状

  记忆力减退、迟钝、失眠、短暂的思维停顿或意识丧失,部分患者表现异常兴奋,讲话多,近于激动情绪。

  9.1.2 内分泌紊乱症状

  月经紊乱、闭经、性欲减退、阳萎、乏力、畏寒等症状。

  9.1.3 外周神经性损伤症状

  某一支颅神经麻痹,如舌肌萎缩,吞咽困难,眼外展神经麻痹。

  9.2 防治措施

  第一,使用调强适形放射治疗技术,减少照射野周围正常组织照射量。第二,使用神经细胞辅助药物,常用的有脑活素、脑复康、胞二磷胆酯、维生素B1B6B12及维生素E等。第三,有条件的地方可行高压氧治疗,每周23次,每次12 h,对脑细胞的恢复很有帮助。

  10 放射性皮肤损伤

  皮肤晚期反应延迟至数月或数年才表现出来,主要是真皮发生延迟反应,表现为皮肤干燥、变脆、变薄,轻微的损伤即可造成难以愈合的溃疡,血管与淋巴管壁增厚甚至闭塞。

  10.2 防治措施

  放疗结束后继续保持放疗区皮肤清洁,穿纯棉衣服,避免化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)等因素刺激。

  11 放射性面部、颈部皮下水肿

  由于面颈部组织受照射后淋巴回流不畅,深部毛细血管水肿闭塞、受阻引起面部、颌下部、颈部水肿,局部不红、不痛、不热,无功能障碍,水肿随体位而变化,早晨起床较重,活动后减轻,一般不需特殊处理,在发生后10 个月左右开始缓解,12 年左右症状可消失。若水肿较重并诱发感染,引起急性蜂窝织炎时则应积极处理,最好静脉给予大剂量抗生素。

   

   调强适形放疗可以对肿瘤靶区进行高剂量精确的照射,而肿瘤周围正常组织的照射量显著减少,很好地保护了正常组织器官,从而提高局部控制率,减轻放射治疗带来的并发症,提高患者的生存率及生活质量。由于鼻咽癌解剖位置和周围淋巴结分布形式以及其周围有许多重要组织器官(如脊髓、垂体、腮腺、颞下颌关节、眼球等),使射野设计在头颈部肿瘤中最为复杂和困难,是最适宜应用调强放疗治疗的恶性肿瘤。行调强适形放疗及正确地处理放疗中的并发症、坚持功能锻炼可减轻或减少鼻咽癌患者放射治疗的晚期损伤,减轻鼻咽癌的放疗后遗症,提高患者的生活质量。

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徐立群 副主任医师

广州医科大学附属肿瘤医院 中西医结合科(中医科)

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