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徐立群 三甲
徐立群 副主任医师
广州医科大学附属肿瘤医院 中西医结合科(中医科)

浅析肿瘤的病机与辨治思维--我的老师黄金昶教授临证心得

肿瘤的病因病机是什么?这一直是医生、肿瘤患者及家属关心的问题,也难怪,肿瘤目前是影响人类健康的最严重疾病,也是目前发病率最高的疾病。现代医学对许多肿瘤的诱因不是很清楚,这就为肿瘤预防带来许多困惑;中医对肿瘤的病因病机认识如不到位,也为辨证论治带来困惑。其实西医所关心肿瘤的诱因和中医的病因并不矛盾。西医看到的多是具体的诱因如吸烟、烫食、熏烤的;而中医善于把这些诱因按中医病因归类,如把吸烟、烫食、熏烤列为热邪等;西医看的是每个具体的点,中医看的是线或面;相对而言,中医的病因对肿瘤的预防更有指导意义。中医认为肿瘤原因病机不外寒热痰湿气滞血瘀。广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合科(中医科)徐立群

一. 首先看寒邪:

寒邪导致肿瘤现代医学还没认识到,但在我国战国时期的《内经》就有论述,《灵枢·水胀第五十七》说“肠覃何如?岐伯曰:寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,瘜肉乃生。其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成,如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也”。就是说现在的肠道及妇科肿瘤多为寒邪引起。东汉医圣张仲景也特别强调寒邪致病,做《伤寒杂病论》,题意很明确,外感和杂病多源于寒邪,可西晋太医令王叔和,将原书的伤寒部分整理成册,名为《伤寒论》,宋代林亿等校订,把论述杂病和治疗妇人病的部分整理编篡成《金匮要略》。此实乃不懂张仲景本意。有人会说全球变暖,寒邪渐少,哪来这么多寒邪,君不见现代科技进步冰箱空调进入普通家庭,正常之物变成寒凉之品多在顷刻之间,人们喜饮冷,多用冷水冲澡空调制冷,少穿衣以显美丽线条,有的人嫌寒凉的啤酒还不够,在酒中加冰快,殊不知在图一时之快同时埋下病根。目前过敏性鼻炎患者极多,多与饮冷有关,《内经》云“形寒饮冷伤肺”就是说穿衣少形体寒(外寒)与过饮冷食(内寒)等容易伤及肺脏,肺开窍于鼻,鼻炎与形寒饮冷密切相关。就肿瘤而言,肺腺癌、骨肉瘤、腹腔肿瘤等与寒邪密切相关,或过度饮冷或爱美之人穿戴少裸露多或足部长期受凉。我在临床中总结发现HER-2强阳性患者多是喜冷饮或冷食、或爱美冬天穿裙子之士;长在下肢骨肉瘤患者多没有外伤史,而是有过度饮冷史,或伴喜甜食。而且肿瘤到了中晚期阳气多虚,阳气虚则寒,可以形容为“肿瘤多病于寒”,这是我在中药抑瘤首先强调要“温阳散寒”而且饮食特别强调忌冷的原因。预防肿瘤要避开风寒“外邪”、寒凉之物“内邪”。有人说寒凉之物包括什么,包括从冰箱里拿出的物品和一些寒凉的蔬菜水果,有人害怕了,水果都不能吃呀,不是不能吃,水果不能代替正常的饭菜,只能作为饭菜的补充。正确的饮食是根据患者体质和肿瘤的特性来选择饮食和水果,我在附篇将专门介绍饮食的寒凉温热之性。肿瘤的寒热阴阳我在后面有专门论述,这里不再赘述。

治疗寒邪当用热药,常用药物有附子、肉桂、桂枝、干姜、硫黄、川椒目、吴茱萸、高良姜、鹿角胶、鹿茸、川乌、草乌等。寒重者药宜多,量宜大;轻者药宜少,量宜轻。同时还要注意温阳药注意保护阴液,可酌加熟地、白芍等。临床无明显火热症,每处方中可酌加温阳药,以加强脏腑功能,促进气血运行、津液代谢,可明显提高治愈率。针灸治疗寒症以艾灸、火针为主,根据病变部位选用不同穴位。

必须强调的是并不是所有肿瘤都是寒证,属热证的有头颈部肿瘤、乳腺癌、原发性皮肤癌、浅表恶性淋巴瘤、肛管癌、宫颈癌、食管癌、肺门部位的肿瘤、前列腺癌、精原细胞瘤等,治疗这些肿瘤应用温阳药物要少、量宜小,不宜单独大剂量温阳,否则会导致肿瘤迅速增大,我有过这方面教训,要配合清热解毒才有较好效果。

二. 其次认识热邪:

现代医学已经认识到并强调热邪致瘤,如过度日光照射易得皮肤癌、从事放射线工作的容易患癌等等。对热邪理解大家都清楚,都会举例,如热伤风,这只是外感热邪一部分,外热还包括污浊的空气侵害(包括吸烟)。呆在污浊的空气中人们会感到咽喉不适疼痛,这也是热邪的表现。有外热就有内热,内热原因是什么,可能大家不太清楚了,目前引起内热的多为生气(中医认为七情皆从火化)和不恰当饮食,情志致病我在后面讨论,不恰当的饮食是指我们目前的饮食加工过于复杂、过于煎炸熏烤,煎炸熏烤后饮食难于消化会产生痰湿热邪,这也是导致肿瘤重要病因,我曾见过北京一个21岁鼻咽癌患者,鼻咽癌患者常见于南方,北京的鼻咽癌病例很少,当时找我看病时已经肺和骨转移,我根据患者的生辰断定孩子爱吃烧烤,患者的妈妈马上回应说孩子在她怀中抱着的时候就每天吃羊肉串。我见过一位大学刚毕业的女孩胃癌晚期,我认定她饮食不健康,说她每天吃着麻辣烫就着冰饮料,她的爸爸认同我的猜测。电视媒体也报道过小女孩每天吃烧烤十几岁就得了肿瘤。好好的肉不炖着吃,偏偏烧烤油炸,不得病才怪呢。追求美味、喜爱烧烤麻辣烫是造成恶性肿瘤不可忽视一个重要原因。

    热邪引起的肿瘤有哪些呢,鼻咽癌、甲状腺肿瘤、乳腺癌、子宫颈癌、皮肤癌、小细胞肺癌、肺鳞癌等等。治疗热性肿瘤用寒药,许多医生喜欢用寒药,在这里不必累述,要强调的是治疗热性肿瘤不能过寒,适当加些温热药物,这样效果才会好。针刺泻火效果较好,尤以大椎刺血拔罐最为明显,根据不同部位、不同脏腑选用不同穴位以泻出热邪。

三. 情志致病:

这可是肿瘤发生发展的非常非常重要的病因,许多肿瘤或多或少的与不良情绪有关,现代医学也认识到了这一点。可能是现代人生活节奏快压力大,动不动就发火就生气;现代人际关系复杂,人们思想和情绪得不到宣泄而压抑,生气和情绪压抑是导致肿瘤的最重要两个精神因素。我们的祖先早就认识到“百病生于气”,也就是说许多病与生气有关,上海中医药大学和哈佛大学在陕西联合进行过胃癌患者调查,认为吃饭生气的人容易得胃癌。还有研究认为乳腺癌患者在病之前2年内有大的精神波动。前几天我在门诊见到2位爱生气的患者就很说明问题,一位是左肩胛纤维滑膜肉瘤手术男性患者,妈妈来咨询治疗,我问患者肩部受过严重外伤吗?妈妈说没有,我马上说孩子性格有严重问题,妈妈说孩子脾气很大,性格很古怪,特爱生气,因为生气造成的左上肢没有了,还要长期比较痛苦的放化疗、要喝苦药汤。另一位是乳腺癌术后患者,Ki-67 80%,增殖活跃,极容易复发,右腋下疼痛明显,我告诉患者要调整心态,别生气、别斤斤计较,患者一听笑了,说我就是爱生气,一点火就着。我告诉她因为生气得了乳腺癌,因为爱生气上火Ki-67 80%。在新浪博客写了一篇“都是坏情绪惹的祸”,读者纷纷跟帖,都述说发病前有爱生气斤斤计较的毛病。情志致病可引起火热,还可引起气滞血瘀。与情志直接相关的癌症有肺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、肝癌等。腋下淋巴结转移也是情志致病的一个表现。调整好心态,适当宣泄其不良情绪,高高兴兴每一天是避免情志致病的法宝。

治疗情志相关疾病需要舒肝解郁,选用逍遥散、海藻玉壶汤、四逆散之类。调畅情志解决胀满采用通利大便是一较快捷治法,攻肠胃之邪可以快速调畅气机,降胃气,升清气,斡旋中州,使肝气得舒,瘀血、痰积得除,大家不可不知。针刺调理肝脾心经对疏肝解郁、调理睡眠有较好作用。

四. 痰湿致病:

生活水平提高了,人们爱吃肉、爱吃甜食,这也不是好习惯,古人云“鱼生火、肉生痰”,过食肉食人又缺乏运动,肉食很难消化掉变成痰湿,痰湿不化变成肿瘤和肥胖、糖尿病、高血压等现代时髦病。爱吃甜食也不是好习惯,甜食是美味,但也是湿邪始作俑者,过食甜食的往往大便粘滞,大便容易挂在便池壁上,过食甜食也可能是导致肿瘤不可忽视的一个重要因素。寒邪也是造成痰湿重要因素,寒易伤脾胃,脾胃伤而不运化造成痰湿内阻。对于痰湿饮我在这里要多说一些,众所周知,肿瘤的形成痰、湿、饮密切相关,在古代痰湿饮有较明确界限,而当今教材分的不清楚,一般而言湿多无形,弥散、粘腻,所以湿重的肿瘤手术不容易切净,如脑的胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤和胰腺癌等,湿还有个特点,湿浊下注,所以腹盆腔肿瘤、下肢肿瘤、腹水等湿重一些。饮邪在《伤寒杂病论》记载论述的较多,即可有形也可无形,有形在肿瘤可表现为恶性积液(胸水、心包积液)、水肿及上腔静脉综合症等,无形表现是有一些症状(见《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》“肿瘤患者苓桂剂辨证要点”等章节),饮病脉学有特点,多为五部以上为弦脉。痰也讲有形和无形,咳出者为有形,符合痰的表现而没咳出者为无形,事实上肿瘤的痰完全是有形的,为什么?影像学痰湿形成的肿瘤是有形状的。相对于恶性积液而言,源于水者多在膜的脏壁层之间,如胸水、心包积液,治疗起来比较容易且彻底;源于痰湿者多浸及脏腑,如腹水、脑积液,治疗起效较慢且不彻底。当然了,肿瘤临床中常见痰湿饮并存的,只是哪一种邪气更重一些。

涉及治疗,湿邪,温病学里讲的很多,其中最重要一点慎用苦寒药物,对湿邪重的肿瘤治疗尤为如此。饮邪,近代名医刘渡舟教授专门写过如何应用苓桂剂的一个小册子,很实用,对于饮邪,我要强调的是开始可用利水药剂量大比例重,继则温阳利水并重,最后以温阳益气健脾收工,这是我对饮邪治疗个人体会,也是对“病痰饮者当以温药和之”比较恰当地解释;饮不单是寒,也可以夹热,夹热多表现为痞块,张仲景加生石膏清饮里之热,生石膏属辛凉之品,不可加苦寒之品。痰有燥痰、有寒痰、痰热、痰湿、风痰、顽痰等好多种痰,顽痰是什么,《症因脉治》指出“顽痰,坚结胶固,吐咯难出,脉见沉牢,……痰在咽喉,咯不出,咽不下,即老痰、结痰也”,事实上顽痰多是蕴在经络之痰。遗憾的是针对痰湿,几千年来没有大的进步,治疗千篇一律,不过是温阳化痰、燥湿化痰、清热化痰等等,这只是对痰兼证用药,尚无对病位有充分理解认识。

为什么这样说呢?这得要从肿瘤形成病因来谈起,肿瘤学形成病因目前基本清楚了,主要是正虚、气滞、痰凝、血瘀、癌毒,正虚是讲各个脏器虚,每个脏腑的补法不一致,用药各不一样,可以通过五味补五脏;气滞,针对各脏腑气滞教材中有治疗各脏腑气滞的药物,非常清楚;血瘀更不用说,王清任的有多个针对不同部位不同兼证的活血化瘀方药,非常实用;癌毒,要用以毒攻毒药物治疗癌毒,不同部位的肿瘤不同性质的肿瘤可选用不同的以毒攻毒药物。仅有痰湿中医界用药不明了,选用半夏、瓜蒌、胆南星之品,疗效如何,不言而喻。

在临床经常看到肿瘤没有长在脏腑,也没长在皮肤筋骨腠理,那长在什么部位了,从中医学来说长在经络了,经络范围是很大的,囊括了脏腑、皮肤腠理、筋骨之外的所有部位,经络的实质我们目前还不清楚,但我们往往不分青红皂白的摒弃经络知识。伤寒论是讲六经辨证,是通过六经的脉证来诊治,我们习惯讲脏腑有病可通过经络表现出来,皮表受邪可通过经络传至脏腑,而具体经络患病大家认识就不多了。目前对经络患病认识最多的是风湿和类风湿疾病,这只是经络患病很少一部分内容。

经络的肿瘤也是经络病中非常常见的一种疾病,经络中的肿瘤病机和脏腑肿瘤的病机一致,也是血瘀痰凝癌聚,中药学中论述的能通行十二经络的中药不过为马钱子、甘遂、大戟、细辛、附子、黄芪等,马钱子祛风胜湿通络、甘遂大戟擅祛十二经络痰湿饮、细辛附子温通十二经络、黄芪补一身之气,这些药物可以治疗经络的肿瘤。

经络的肿瘤即可表现为恶性肿瘤,也可表现为良性肿瘤,良性肿瘤如非常常见的脂肪瘤、纤维瘤等,中医治疗经络的肿瘤相对于脏腑肿瘤而言有相当大的难度,为什么?因为中医对经络肿瘤的认识不够,如腹膜转移瘤,现代医学教材中没人谈及、中医界没人论及,事实上腹膜转移瘤是什么呢?是腹膜部位经络肿瘤,什么药好使?大陷胸汤。大陷胸汤中有祛经络痰湿的甘遂。

另外脏腑内的顽痰也可用经络痰湿角度治疗,如小细胞肺癌、食管癌、脑瘤、胰腺癌,可用十枣汤、控涎丹来祛痰,应用这些药时有的患者往往吐痰不断,而且有的吐出痰粘的都扯不断,如胶冻状,患者往往痰吐出来后,顿觉舒畅,数月后肿瘤缩小或消失。

最后要说的是痰湿饮往往三者夹杂,中药中即治疗痰湿又治疗饮邪的是甘遂、大戟,正确使用效果非常好。另外治疗三焦之湿的迅捷药物是黑白丑,黑白丑治疗初聚之痰湿饮效果无与伦比,大家不可不知。

从事肿瘤的中医有人用过十枣汤治疗胸腹水,可能觉得效果不理想,我也是这样认为,但拿它来治疗痰湿,效果就很好,如晚期肿瘤患者痰多,用十枣汤研粉敷脐,往往半小时后痰明显减少。此外十枣汤口服治疗腹水效果差,不妨用其敷脐艾灸治疗腹水,效果就明显了,这不过是改变了一下用药途径,别小看这一点,融进了许多智慧。

此外要重视针刺治疗痰湿证,痰湿饮的针刺选穴因病机、部位不同而不同。如治疗痰证上可选天突、中可选巨阙、下可选丰隆;治疗肺部痰喘选用胸部痰喘穴等。治疗湿邪要重视三焦经、脾经及腹部任脉、胃经穴位,使湿邪从大小便排出。治疗饮邪要注意温肾阳是基本,启动神阙周围补肾利水穴位;然后根据病变部位或针刺开门(如胸水),或艾灸病变局部,如此效果才能显著。

五. 血瘀:

血瘀多为肿瘤致病因素,也为病理产物,血瘀多为寒热痰湿气滞所致,血瘀也可造成寒凝(手足寒凉)、热生(瘀而化火)、痰阻(血瘀造成痰湿未从血管代谢掉)、气滞(胀痛加重),在肿瘤形成发展中是必不可少的因素。其实早在春秋战国时期《灵枢·水胀篇》曰:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当写不写,血衃以留止,日以益大,壮如杯子,月事不以时下”就指出症瘕与瘀血的有关。清代唐容川说“瘀血在经络脏腑之间,则结为癥瘕”,进一步肯定症瘕与瘀血的关系。临床表现为肿块、痛有定处、刺痛、肌肤甲错、脱发、唇舌青紫、舌下静脉曲张、脉涩等。血瘀当活血破瘀,临床据不同病因或益气或散寒或燥湿或软坚或清热等。以前中医肿瘤界前辈指出,活血化瘀会促进肿瘤转移,事实上不然,活血化瘀药物应用的恰当不仅不会促进肿瘤增大转移,而且可以帮助我们消灭肿瘤。榄香烯乳注射液大家都认可它是活血药物,在肿瘤临床应用几十年,从没发现它会促进转移;金龙胶囊、华蟾素片和注射液也是活血药,在临床应用很广,疗效很好。往往血瘀已除,则气通、痰消、热退,从而瘤体缩小消失。我治疗一位肺癌肝转移患者,中药放化疗都用了,效果不好,病灶数增加、病灶增大,我查其舌为紫暗舌,加用大黄庶虫丸7天后患者不停吐痰,痰涎吐出很多,之后检查胸部、腹部CT,胸部病灶稳定,肝脏转移灶缩小。此案对活血破瘀药物的应用认识会有很大帮助。

活血化瘀的用药因部位不同则用药不尽相同,大家可以参考王清任的诸逐瘀汤。

活血化瘀药物为桃仁、红花、三棱、莪术、泽兰、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、全蝎、穿山甲、酒大黄等。血瘀兼阳虚者必酌以益气温阳之品,因为活血破瘀之品易损阳耗气,易促进出血。针刺活血最主要的方法是相关背腧穴刺血拔罐,或病变部位围刺(毫针、芒针或火针),也可以调理肝经相关穴位与膈俞,随症选之。

目前肿瘤界研究较热门的是血管生成抑制剂,如贝伐珠单抗。在中药能做到抑制血管生成的不是单纯的活血化瘀,多为祛痰通络。我应用十枣汤就经常见到超声检查肿瘤血管内没有血流或血流减少,这和我们病理生理所学的血管壁受损首先是脂类沉积在血管壁观点不谋而合。十枣汤是化痰重剂,略有活血通络作用,此为我们研究血管生成抑制中药提供有价值的指导。

六. 最后是癌毒问题:

对于癌毒之说大家认识不统一,有人说有癌毒,有人说没有癌毒,到底癌毒是什么,目前没有统一的说法。我认为癌毒是肿瘤形成的关键因素,是肿瘤之毒,而非为热毒、寒毒、疫疠等“毒邪”,与一般的气、血、痰、食、瘀等病理产物不同,故按一般气、血、痰、瘀等治疗,效果并不满意,因为癌毒是肿瘤发生发展的内在因素,只有体内气、血、痰、食等凝结成形,癌毒才会附着发病。此早在东汉华佗的《中藏经》就已明确指出,肿瘤的发生非独气血壅滞而致,更有五脏六腑蓄毒不流这个内在原因。宋代杨士瀛在〈〈仁斋直指方〉〉也认为:“癌者...毒根深藏,穿孔透里”,强调指出癌症所见为毒邪穿孔透里所致。癌毒就是目前中医肿瘤界普遍认为肿瘤发病因素中的“毒邪为患”之毒,如吐出的食管内脱落癌组织,阴道排出的脱落的子宫内膜癌组织及赤白相兼腥臭的分泌物等内含有癌毒。

癌毒的产生有先天的因素,也有后天调养不慎的原因,各种原因使五脏蓄毒不流癌毒就产生了。只有体内有癌毒,复加上六淫、七情、饮食劳倦等因素的诱发,才有可能患癌。现代医学认为人体自身就存在癌基因,癌基因在缺氧的情况下就容易突变或缺失而致病。肿瘤局部血管畸形紊乱,同时肿瘤患者高凝状态,就容易造成肿瘤内缺氧,引起癌基因变异而致病。此与我提出的“癌毒是肿瘤发生发展的内在因素,只有体内气、血、痰、食等凝结,癌毒才会发病”观点不谋而合。

治疗癌毒,除有华佗的“刳破腹背,抽割积聚”的手术疗法外,主要有“以毒攻毒”的治法。常用药物有斑蝥、蟾蜍、砒石、狼毒、钩吻、喜树、壁虎、白花蛇、轻粉等。针刺治疗癌毒最常用是围刺,或特殊穴位如消块穴、章门、痞根等。

当然了,以上6个因素不是单独致病,是各个因素互相胶结致病,我把它形容成寒邪、热邪、湿邪、情志不舒导致气滞血瘀,气滞血瘀导致某一部位组织液外渗形成痰湿肿块,痰湿内阻加重气滞血瘀与寒火之邪,肿块内的寒热痰湿气滞血瘀日久引发癌毒内生形成恶性肿瘤。所以肿瘤的形成不是一朝一夕形成的,也不是单个因素形成的,治疗要根据病机斟酌考虑全面治疗才有好的效果。

有人会问现在的部分地区或行业存在饮食不洁(如地沟油、水污染、蔬菜农药残留过多)也是导致肿瘤的不可忽视的因素,那饮食不洁到底算哪类邪气,我认为这要根据其表现症状来定。我再次强调肿瘤的形成多为各种病因协同作用而致,不能过分强调某一因素的作用。我们要有意识避开导致肿瘤因素,注意少进餐馆保持饮食清洁,食物不过度加工,不过度饮冷食甜,少食肉,保持精神愉快等才是预防肿瘤的重要因素。

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徐立群
徐立群 副主任医师
广州医科大学附属肿瘤医院 中西医结合科(中医科)
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