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殷晗 三甲
殷晗 副主任医师
聊城市人民医院 骨科

儿童髋痛鉴别

随着社会的发展,青少年儿童参加体育活动的机会越来越多,门诊儿科因腹股沟或髋关节疼痛来诊的患儿也日益增加,但由于少年儿童问诊的特殊条件,往往为诊断髋关节相关疾病带来很大挑战,一旦出现误诊或漏诊,会对患儿日后的髋关节活动带来很大影响。本文就从多个方面对引起儿童髋关节疼痛的疾病作简要综述。
  1.急性一过性滑膜炎
  急性髋关节一过性滑膜炎被认为是儿童髋部疼痛和跛行的最常见原因,其中3~8岁男性患儿多发[1],好发于5岁患儿[2],该病临床表现多为无外伤史的不同程度的髋关节疼痛,有研究显示,在198名患儿中,除了出现髋关节内旋外展动作明显受限,查体托马斯征及4字试验阳性的典型症状外,其中有53例伴有膝关节疼痛,另外其中也有143例患儿发病前1~4周有上呼吸道感染或消化道感染病史[3]。国内有学者发现该病与肺炎支原体感染有关[4]。诊断标准除上述临床表现之外,X线检查均未发现明显骨关节异常,其中部分患儿出现髋关节囊肿胀,关节间隙增宽[5]。B超的简单快捷为本病诊断提供了新的辅助检查手段。急性髋关节一过性滑膜炎患儿经B超检查可发现髋关节前隐窝内关节间隙不同程度增宽,可同时或不同时存在内侧液暗区及滑膜增厚[5,6]。髋关节一过性滑膜炎是否与股骨头骨骺缺血性坏死有关一直存在争议,尽管国内学界认为髋关节一过性滑膜炎可导致股骨头骨骺缺血性坏死,但外国学者的研究却持相反意见,认为一过性滑膜炎与股骨头骨骺缺血性坏死并无明显关联[7]。笔者认为,由于髋关节一过性滑膜炎发病迅速,白细胞偶见升高,且有证据显示与上呼吸道感染有关,所以一般首先考虑与急性化脓性髋关节炎相鉴别,急性化脓性髋关节炎一般有急性感染的全身中毒表现,当体温高于38.5℃就应高度怀疑,并应进一步作髋关节穿刺检查确诊。
  2.急性化脓性髋关节炎
  儿童急性化脓性髋关节炎分为血源性和邻近病灶的直接侵入。本病多发于3~6岁儿童,男女没有明显差异[8]。因为儿童髋关节的特殊解剖特点,邻近骨髓炎的高张脓液可直接经骨小管系统进入关节腔或突破股骨颈骨皮质进入关节腔,从而导致髋关节感染。小儿急性化脓性髋关节炎的诊断与大多数其他关节化脓性关节炎相仿,局部体征为髋关节部位肿胀、发热、屈曲畸形、压痛、各方向关节活动受限和托马斯征阳性,但有国外学者认为髋关节与其他关节相比,临床症状表现不明显[8]。髋关节关节穿刺可明确诊断,有学者认为儿童关节穿刺应在麻醉下进行[8]。早期X线表现仅有髋关节周围软组织肿胀、关节囊扩张影。至晚期由于关节囊软化可见髋关节半脱位乃至发展成病理性髋关节脱位[9]。有学者认为床边B超检查简单易行,其灵敏度高,并可作为引导关节穿刺的方法,应作为常规诊断手段[10]。笔者认为,起病急且伴高热等全身症状是急性化脓性髋关节炎鲜明的特点,但X线早期检查不敏感往往会为诊断带来一定难度,当中查体显得尤其重要。由于髋部肌肉较为丰厚,故难见患髋明显发红并难以触及明显波动感,故检查时必须双侧对比,仔细对比双侧髋关节局部肿胀、皮温等关节感染征,并尽快行血液检查明确诊断。
  3.小儿股骨头骨骺滑脱
  小儿股骨头骨骺滑脱是指股骨干骺端向上,向外移位,而骨骺仍位于髋臼内,近来的前沿报道提示可迟发于儿童股骨颈骨折[11]。该病是造成青少年儿童髋关节畸形的最常见的原因,该病的发病率在全球范围内都呈上升趋势[12]。该病发病率有明显的地域差异性,且男童比女童多发[13],病因尚未完全明确。近年有研究显示,除肥胖所造成的髋关节生物力学改变、体内激素水平以外[14],股骨上段发育异常也是造成小儿股骨头骨骺滑脱的重要因素[15]。临床表现多为髋关节内旋和内收受限,主动直腿抬高试验呈阳性。“4”字征常阳性;急性患者髋关节活动更受限制,可能是关节积血或积液引起明显肌肉痉挛的缘故,患肢缩短很少大于2cm[16],但单凭临床表现较难诊断本病,临床上必须结合影像学资料进行诊断。国外学者根据X线片进行股骨头滑脱程度分度:Ⅰ度轻度滑脱为移位小于股骨颈直径1/3;Ⅱ度中度滑脱为移位为股骨颈直径1/3~2/3;Ⅲ度重度滑脱为移位超过股骨颈直径的2/3以上[9]。过往习惯运用Klein线(即沿股骨颈上缘划线并沿股骨头方向的延长线)诊断该病,但近年国外研究显示单纯Klein线对轻度滑脱并不敏感,并推荐使用改良的Klein线(即通过测量前后位片健侧与患侧Klein线与股骨骨骺边沿距离的差值大于2mm为阳性)以提高灵敏度[17]。国外学者有研究显示,B超下可观察骨骺与干骺端存在明显台阶,可作为本病诊断依据之一[18]。笔者认为,虽然该病在临床上发病率较低,但由于该病一旦误诊后果严重,临床上必须对此提高警惕。由于此病发病隐匿,病情发展缓慢,甚至会出现骨骺移位程度与症状不相符的情况,且该病在早期可通过休息缓解,所以会为诊断带来一定的难度。注意与下文中的Perthes病、髋关节结核相鉴别,髋关节结核与本病病情同样有病情进展缓慢、局部疼痛等,但结核具有消瘦、低热以及实验室结果等显著特点可供鉴别。
  4.Perthes病
  Perthes病又称Leggs-Perthes-Disease,或称畸形性骨软骨炎、扁平髋,是一种在初诊中极易漏诊的少见疾病,临床中必须提高对此症警惕。Perthes病是一种自发性的股骨头缺血性坏死疾病,近年来甚至有报道与月骨缺血坏死并发的病例[19],多发于4~10岁儿童[20]。该病与人种、性别有明显关系,多发于亚非混血女性儿童,最新的流行病学研究显示该病存在明显环境相关性及社会经济相关性,尽管尚未明确两原因是如何致病的[21],烟草与焚烧木料产生的烟雾也是致病因素[22]。该病表现为隐匿性的髋关节疼痛或无痛性跛行,疼痛可出现在髋关节或膝关节。后期出现患侧大腿或臀部肌肉萎缩,伴随同侧下肢外展和内旋受限[23]。患儿出现相关症状后,早期X线片并无明显特异性改变,如8~12周后症状未有改善且怀疑该病者,应立刻复查X线以排除该病[24]。有研究显示髋臼退行性变虽在诊断Perthes病后5年内会明显加速,但5年后再反复放射学检查髋臼情况却无太大临床意义[25]。该病在影像学中分类繁多,如Stulberg分型等,近年来Herring及其同事提出了以股骨头外侧柱高度为依据的Herring分型,对临床上有一定参考价值[26]。Moon Seok Park等人通过观察比较多种临床分型,也发现该分型方法最具有临床指导意义[27]。Perthes病除了要注意与上文中的股骨骨骺滑脱、髋关节结核相鉴别之外,笔者认为,本病最容易误诊为儿童髋关节一过性滑膜炎。临床上应注意仔细询问病史及查体,由于早期X线片未见明显病理改变,所以即使早期X线片未见异常亦不能轻易排除本病,必须嘱患儿家属密切留意患儿病情变化,一旦病程超过4周或病情加重,则马上复查X线片,并与前片对比观察。
  5.特发性髋关节软骨溶解
  特发性髋关节软骨溶解症是一种临床罕见、好发于青少年,多为单独髓关节受累,近年亦有报道双髋同时受累的罕见病例[28]。本病近年国内未有病例报道,国外文献都只有零散报道[28,29]。该病与人种、性别明显有关,女性明显比男性多发,且右侧较左侧多发,发病年龄分布在3~20岁,平均为11岁左右[30]。特发性髋关节软骨溶解原因不明,以髋关节的软骨破坏为特征,导致骨骺闭合前髋关节的退行性改变。临床表现为持续髋关节痛疼、髋关节僵硬和髋关节外旋畸形[31];X线片表现为关节间隙变窄、股骨头及颈的高度变矮、骨软骨下囊性变[30]。而实验室检查多在正常范围内。笔者认为,本病病例尚少,病因不明,且缺乏切实有效的诊断手段与治疗方法,尚需进一步积累更多的经验,并作更深一步的探讨。
  6.运动相关疾病
  青少年儿童活泼好动,临床上成年人常见的运动损伤如髋臼盂唇撕裂、髋股撞击症等,但其表现与成年人相当,诊断标准与影像学表现并无太大差异,故并不在此详述。
  7.展望
  除上述相关疾病外,以往儿童髋关节疼痛也有报道肿瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、血清阴性关节炎等,应引起足够重视。随着现代检查手段的不断增多,儿童髋关节疼痛的诊断变得越来越复杂,带来的争议也不断出现,但正是因为这些争议才使广大同仁不断推动对儿童髋关节病认识。随着社会对儿童心理生理健康重视的不断提高,相信在可见的未来,将有更多更完善、更方便的诊断及鉴别诊断方法应用于临床。

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