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于靖 三甲
于靖 主任医师
北京安定医院 精神科

青少年双相障碍的诊断

历史上,人们曾认为双相障碍在青少年中相当少见,在儿童中更是完全不存在。然而,近年来的大量研究显示,双相障碍在儿童青少年群体中并不少见,患病率达2%左右。成年双相障碍患者中,有一半至三分之二于18岁之前起病。1994-2003年间,儿童青少年双相障碍的诊断率升高了40倍之多。首都医科大学附属北京安定医院精神科于靖

然而,诊断率的升高也伴随着严重的误诊与漏诊。一方面,很多医生所使用的诊断标准过于主观和片面,仅基于个别非特异性症状即做出诊断,而没有考虑症状群及其他因素,进而造成误诊。另一方面,这一年龄群体的临床表现可能与成年患者存在差异,导致一些医生陷入了构建诊断的泥淖,造成漏诊。

相比于成人双相障碍,儿童青少年双相障碍患者的物质滥用及自杀风险更高,社会心理转归更差,而准确诊断是制定治疗方案、改善患者功能转归的第一步。以下围绕10-17岁双相障碍患者的诊断展开探讨。

    一、青少年双相障碍的常见表现    

青少年双相障碍最常见的主诉包括抑郁、注意缺陷与多动症状、焦虑及易激惹等。必须指出的是,上述症状无一与双相障碍100%相关;然而,一旦同时出现两个或以上,和/或心境障碍家族史,医生则需要紧张起来,怀疑是否为潜在的双相障碍,并进一步深挖下去。

此外,这些症状的特异性不高,其他很多精神障碍也可出现,但如果要明确诊断双相障碍,患者必须存在清晰明确的、发作性的心境高涨/膨胀或易激惹。

1. 抑郁

抑郁是青少年双相障碍最常见的症状之一,往往也是最早出现的症状。纵向研究显示,三分之一的青春期抑郁症患者在成年期出现了躁狂发作。若抑郁患者存在以下特征,则日后发展为双相障碍的可能性更高:抑郁急骤发作、精神运动性迟滞、精神病性症状、药源性轻躁狂、伴心境不稳的注意缺陷/多动障碍症状、心境不稳、心境障碍(尤其是双相障碍)家族史。针对这些患者,医生应更密切地筛查躁狂/轻躁狂。

若患者双相障碍家族史阳性,既往无躁狂发作史,而当前存在抑郁发作,则可能处于双相障碍的前驱期。一项为期8年的研究共纳入了359名父亲和/或母亲罹患双相障碍的儿童青少年(6-18岁),基线时,已有8.4%的受试者已罹患双相谱系障碍;随访期间,14.7%罹患双相谱系障碍。对于有双相障碍家族史的青少年而言,基线抑郁/焦虑是罹患双相谱系障碍的强预测因素,基线和远期的情绪不稳及远期的亚临床躁狂同样可以预测双相谱系障碍。无上述特征的受试者罹患双相谱系障碍的比例为2%,而存在上述特征者高达49%。

另一种情况是,患者以躁狂为首发心境事件,但在采集病史时被遗漏,此后的抑郁发作也自然会被误诊为单相抑郁症。因此,针对所有儿童青少年抑郁患者均应细致地筛查躁狂/轻躁狂症状。然而,这一年龄群体的躁狂/轻躁狂症状可能与成年患者存在差异,需要特殊考量。

2. 注意缺陷及多动症状

DSM-5特别指出,儿童青少年的注意缺陷/多动障碍(ADHD)易被误诊为双相障碍。尽管ADHD的某些症状与躁狂的确存在重叠,但通过澄清症状究竟是慢性长期存在的,或是呈现明显的发作性,医生也可有效地鉴别两种情况。50%-90%的年轻双相障碍患者存在注意缺陷和/或多动症状,且这些症状往往先于首次躁狂发作而出现。若儿童青少年有双相障碍家族史,目前存在上述症状,也可能正处于双相障碍的前驱期,需加以警惕。

此外,同时存在抑郁及注意缺陷/多动症状也可预测未来向双相障碍的转化:一项研究对103名抑郁伴注意缺陷/多动症状的儿童进行了为期11年的随访,结果显示,有23%在随访期内出现了躁狂发作。

3. 焦虑

焦虑在年轻人中同样相当常见。尽管焦虑本身并不一定提示心境紊乱,但与其他症状共同存在时,医生应警惕潜在双相障碍的可能。研究显示,三分之一至四分之三的年轻双相障碍患者共病至少一种焦虑障碍。

4. 易激惹

易激惹在双相障碍的误诊和漏诊中扮演着重要的角色。关键在于,这一现象在一般年轻人群体中也极为常见,可能的原因有很多,包括各种精神障碍或症状,如抑郁、焦虑、弥漫性发育障碍、因注意缺陷及多动症状而感到挫败、破坏性心境失调障碍、对立违抗障碍等,也包括一些生活中的应激事件,甚至父母不恰当的管教。事实上,躁狂反而是导致儿童青少年群体易激惹的最为少见的原因之一。

至于严重的发作性的易激惹是否足以提示潜在的双相障碍,尚有待进一步探讨,不宜想当然。

    二、青少年躁狂/轻躁狂的特点    

DSM-5中,躁狂发作的基本特征为:

「存在明确的时段,几乎每一天的大部分时间里,有明显异常且持续的心境高涨、膨胀或易激惹,持续性的活动增多或精力旺盛,存在至少1周(如果有必要住院治疗,则可以是任何时长)。」

轻躁狂的症状与躁狂总体类似,持续4天以上但少于7天,造成了功能水平的显著改变,但损害相对较轻。

与评估成年患者时不同,评估儿童青少年的躁狂症状时,医生必须充分考虑发育水平与外在环境的因素,即不同年龄段的儿童青少年在不同的环境下,哪些表现在正常范围内,而哪些则明显不正常。例如,一个10岁的孩子在主题公园表现兴奋,心境高涨,绝大部分情况下是正常的;然而,同一个孩子如果在教堂里也如此表现,医生则需提高警惕。对于躁狂发作的任何症状,不仅仅是心境症状,均必须考虑患儿年龄及环境。

此外,确定儿童青少年躁狂发作的时长也是临床中经常遇到的难题。年轻患者通常存在显著的心境不稳,很难判断其处于病态的时间是7天、4天还是1天。医生需要记住,心境症状需要存在于大部分时间内,但并非24小时均存在,重要的是与基线水平相比。即便患者的症状看似持续了整整一个月或「去年整个秋天」,如果相比于基线无显著差异,也不能算作持续时长。此外,部分年轻患者可能与成年患者一样,在躁狂发作期间也可能有心境正常的时段,这一点在计算时长时也需要考虑。

以下症状中,患者需要存在至少三个;若心境症状并非高涨或膨胀,而是易激惹,则需要存在至少四个:

1. 自尊心膨胀/夸大

对于明确诊断非常重要,因为与其他很多症状不同,这一症状在躁狂之外的疾病中相当少见,相对常见的只有妄想性障碍、精神病性障碍或某些躯体疾病相关的精神障碍。再次指出,澄清儿童青少年患者的这一症状时,同样需要考虑年龄因素:如果一个小孩相信自己是超级英雄,通常可以理解;如果一名十多岁的少年也这么认为,则必须怀疑夸大的可能性。

当然,这并不意味着小孩所有的想法都可以免除夸大的嫌疑:如果他/她感觉自己可以战胜当权人物或执法者,比如警察,或者坚称自己懂得比老师还多,则需要怀疑是否存在夸大症状。总之,个体表现正常与否需要结合年龄判断。

2. 睡眠需求减少

评估这一症状时同样需要考虑年龄因素。此外,睡眠需求减少并不等于难以入睡或维持入睡,后者常导致第二天无精打采,而前者是「真正」无需更多睡眠,患者在次日仍可正常行使功能,甚至精力充沛。

3. 过度健谈或言语迫促

在一些正常年轻人中也不少见;此外,ADHD患儿也常常出现抢话或感觉到说话的压力。然而,与其他躁狂症状同时存在时,此类症状可巩固诊断的确定性。

4. 意念飘忽或主观感觉到思维奔逸

均为内在的主观体验,只能通过有技巧的问诊由患者自我报告,而不能被外人所观察到。单纯基于患者的客观表现评定其「意念飘忽」或「思维奔逸」均有武断之嫌。

5. 随境转移

属于非特异性症状,在很多精神障碍中均相当常见,最典型的是ADHD。值得注意的是,若疑诊双相障碍患者共病ADHD,这一症状不应算两遍,用于「凑」双相障碍的诊断标准;只有当随境转移在心境事件发作中较基线加重,才能算作双相障碍的诊断条目。

6. 目标导向的活动增多或精神运动性激越

对于躁狂而言,目标导向的活动增多具有高度的特异性,很少发生于除强迫症之外的其他精神障碍。其中一种常见类型为性欲亢进,若发生于无性瘾及未暴露于性素材的情况下,则高度提示躁狂的可能。儿童的性欲亢进可表现为自我刺激或抓握身体部位;对于青少年而言,性欲亢进则可能表现为在他人身上「做实验」或与年龄不相称的高危性行为。

7. 过度参与很可能导致痛苦后果的高危活动

尽管并非躁狂的特异性症状,但如果与上述其他症状同时存在,过度参与那些看似愉悦但有很高风险的活动也可提示躁狂发作的可能。对于不同年龄的个体而言,高危活动的定义同样差别很大。例如,半夜独自烙饼对于一个几岁的孩子而言无疑属于高危活动,但对于一名16岁的少年而言,或许只能提示他/她饿了。

    三、诊断性精神检查    

在门诊这种短期诊疗场所,有时并不能直接观察到典型的躁狂症状,但从多个来源处获取信息并有机整合,则有助于医生获得症状学的全貌。除了患儿本人之外,患儿的父母及老师也可以提供重要的信息。本文作者认为,患儿、患儿父母及老师三者相比,患者父母往往在报告躁狂症状及功能损害方面最为可靠。此外,患儿的老师也无法获知患者的睡眠情况,且出于职业本能,容易在无意间将躁狂的其他症状与ADHD或对立违抗障碍相混淆。

1. 家族史

双相障碍具有高度的遗传性,因此医生应详尽地询问患儿的躯体及精神疾病家族史。然而很多情况下,患儿的家族史经常被漏报。因此,有双相障碍家族史须高度警惕,而无双相障碍家族史也不能完全放心。

双相障碍家族史并非双相障碍的诊断标准之一,但在巩固诊断方面有时比症状条目更有力。若有一级亲属罹患双相障碍,则双相障碍的终生患病率为15-30%。

2. 结构化晤谈及筛查工具

目前,临床所使用的非结构化晤谈往往无法可靠地把握儿童青少年躁狂患者的症状。若使用结构化晤谈,诊断的准确率可能更高。

然而,结构化晤谈也存在某些局限性。例如,Kiddie情感障碍及精神分裂症清单——现患及终生版(KSADS-PL)有助于明确双相障碍的诊断及其共病。然而,基于该工具完成晤谈需要2-4小时之久,且需要专门对操作医师开展培训。

儿童躁狂评定量表(CMRS)由患儿的父母完成,有助于将躁狂患儿与ADHD及无病患儿鉴别开来。CMRS的一个潜在问题在于,父母可能并不理解该量表要求患儿必须同时存在一些症状,进而影响结果。其他相对简短及可靠的躁狂评定量表包括Young氏躁狂量表家长版(P-YMRS)及简版一般行为问卷家长版(P-GBI)。

    四、结语    

儿童青少年双相障碍可能比预想中更常见,且常常以抑郁、注意缺陷/多动症状、焦虑、易激惹等为主诉。躁狂或轻躁狂发作是诊断双相障碍的基石,因此探索未被发现的此类发作具有重要意义。

医生务必明确,即便当前尚无躁狂或轻躁狂发作,若患儿存在成组的症状或阈下症状,尤其是同时存在双相障碍家族史时,须高度警惕日后发展为双相障碍的可能。同时,医生也需要避免基于零星孤立的症状及似是而非的病史诊断双相障碍。

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