【一问一答，通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理？

随着MDCT的广泛应用和低剂量MDCT筛查的推广，国内孤立性肺结节（SPN）的检出率明显提高，随之而来的就是患者的焦虑和患者家属的无奈，对于医生来说，一部分SPN是可以高度怀疑为肺癌【非小细胞癌（Non-Small Cell Lung Carcinoma/Cancer，NSCLC）和小细胞癌（Small Cell Lung Carcinoma/Cancer，SCLC）】的，但是剩下的那一部分也只能通过短期治疗和定期复查来鉴别良恶性。有关SPN的指南或肺癌预测模型各有特点，目前Fleischner学会的SPN处理指南较为广泛的认可，而肺癌预测模型笔者则以Mayo Clinic的预测模型为例浅析一下，让大家有个简单的了解。

Q1：肺癌可以预测吗？

A1：可以。Mayo Clinic的肺癌预测模型象其它的肺癌预测模型一样，都是以患者的临床危险因素和结节的特征来预测肺癌的可能性。临床上，现在确实有医师（特别是肺科或呼吸科医生）通过问诊和放射科的CT报告来进行公式计算辅助自己对SPN良恶性的判断，当然针对患者个体化只能是参考，若全依赖于公式肯定会犯错的。

预测的方式如下：临床危险因素为年纪大、现在或过去有吸烟史和结节检出前胸外恶性肿瘤病史超过5年，这些都是恶性肿瘤的重要预测因子；MDCT检查显示结节的大小、毛刺和结节位于肺上叶都与恶性肿瘤相关。此外PET也可提升预测模型的作用。简而言之，就是将患者年龄、是否有吸烟史、结节检出前胸外恶性肿瘤病史是否超过5年、结节的大小、是否有毛刺和结节位于是否肺上叶分别代入一个自然对数模型中计算出预测值，从而预测SPN的良恶性。

Q2：发现了实性SPN怎么处理？

A2：实性结节如果超过2年没有变化或结节有良性的钙化模式则无需进一步检查。对于4 mm以下的SPN，无癌症病史的患者得肺癌的机率小于1%，因而一般认为无需进一步评估。

美国Fleischner学会推荐实性SPN患者的随访方案如下：SPN直径≤4 mm时，低危患者无需随访，高危患者在12个月时随访；SPN直径5～6 mm时，低危患者在12个月时随访，高危患者在6～12个月和18～24个月时随访；SPN直径6～8 mm时，低危患者在6～12个月和18～24个月时随访，高危患者在3～6个月、9～12个月和24个月时随访；SPN直径＞8 mm时，低危和高危患者均在在3、9和24个月时随访，均可考虑行增强CT、PET-CT以及穿刺活检。【低危患者即几乎无或无吸烟史和其它危险因素考虑低危；高危患者即有吸烟史或其它暴露或其它因素考虑高危。】

Q3：对于直径＞8 mm的实性SPN有什么要进一步注意的吗？

A3：首先对于直径＞8 mm的实性SPN要做一个实验前恶性肿瘤可能性的评估。当SPN的评估较低（＜5%）时，可在3、6、12和24个月时行低剂量MDCT随访。当SPN的评估中等（5%～60%）时，可行PET-CT或CT增强检查，若检查结果阴性可做病例随访CT或者穿刺/手术切除获取组织进行病理检查；若检查结果阳性则直接穿刺/手术切除获取组织进行病理检查。当SPN的评估很高（＞60%）时，亦直接穿刺/手术切除获取组织进行病理检查。

Q4：对于直径≤5 mm的GGO结节该怎么处理较好？

A4：美国Fleischner学会推荐对于直径≤5 mm的GGO结节无需CT随访，但是要采用1 mm层厚CT确认该结节确实是一个纯GGO结节。

Q5：对于直径＞5 mm的GGO结节要如何随访才好？

A5：美国Fleischner学会推荐对于直径＞5 mm的GGO结节在3个月后进行CT随访确定结节是否仍然存在，然后每年进行CT复查并持续至少3年。目前常规的FDG PET检查在该领域的价值有限，有误导的可能性且暂不推荐。不过，目前在FDG PET-CT该领域的研究正在进行中，不久的将来有可能会因为检查技术的完善而提高其诊断价值，我们一直在期待。

Q6：部分实性SPN（即mGGO）结节该如何处理为佳？

A6：美国Fleischner学会推荐对于部分实性SPN即mGGO结节在3个月后进行CT随访确定结节是否仍然存在。如果结节持续存在且实性部分直径＜5 mm，每年行CT复查并持续至少3年；如果结节持续存在且实性部分直径≥5 mm，则行穿刺活检或手术切除。

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参考资料：

Truong MT, Ko JP, Rossi SE, Rossi I, Viswanathan C, Bruzzi JF, Marom EM, Erasmus JJ. Update in the Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule. RadioGraphics,2014; 34 (6): 1658-1679.