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张妤 主治医师 浙医一院 皮肤科

玫瑰痤疮

张妤 主治医师 浙医一院 皮肤科
发表于2017-12-20
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玫瑰痤疮是一种好发于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病,曾称为酒渣鼻。近年来,发病率越来越高。因病因不明,发病机制复杂,病程迁延,治疗手段有限,严重影响患者的生活质量。而且临床上我们很容易漏诊或误诊为「脂溢性皮炎,激素依赖性皮炎,痤疮,过敏性皮炎等」,导致不规范治疗。

因此提高对玫瑰痤疮的认识是我们皮肤科医师是非常必要的。

发病机制

本病可能是在一定遗传背景基础上,由多因素诱导的以天然免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病。主要包括以下几个方面 [1]。

1.天然免疫功能异常 [2]

2. 神经免疫相互作用

是玫瑰痤疮发病的重要基础。[3]

3. 神经脉管调节功能异常

在玫瑰痤疮的发病中起了关键作用。

4..多种微生物(毛囊蠕形螨、痤疮丙酸杆菌等)感染;慢性炎症致皮肤屏障损害;遗传等促进玫瑰痤疮的发生。
临床表现
玫瑰痤疮依据不同部位、不同时期、不同皮损特点,分为四种类型:[1]
分型
临床特点
红斑毛细血管扩张型
首发于面颊部:
双面颊部阵发性潮红;
情绪激动、环境温度变化或日晒等加重;
逐步出现持续性红斑或毛细血管扩张;
自觉干燥、灼热或刺痛,少数伴有瘙痒;极少数患者可能伴有焦躁、忧郁、失眠等;
首发于鼻部或口周:
最初无明显阵发性潮红;
直接表现为持续性红斑;
逐步出现毛细血管扩张;
也可累及面颊部,但面部潮红及皮肤敏感症状相对于首发于面颊部的患者轻;
丘疹脓疱型
红斑毛细血管扩张型的玫瑰痤疮患者,逐渐出现丘疹、脓疱,多见于面颊部;
部分患者可同时出现红斑、丘疹、脓疱,多见于口周或鼻部;
肥大增生型
多见于鼻部或口周;
肥大增生改变的皮损 (鼻部的肥大改变皮损亦称为「鼻瘤」);
眼型
单独的眼型极少;常为其他三型伴随症状;
多累及眼睑的睫毛毛囊及相关腺体,导致睑缘炎、角膜结膜病变等,表现为眼睛异物感、视物模糊、瘙痒、刺痛、干燥等;

诊断

首先排除明显诱因例如口服异维 A 酸胶囊或化学换肤或局部外用糖皮质激素引起皮肤屏障受损而导致的阵发性潮红或持久性红斑,必备条件加 ≥ 1 条次要条件即可诊断为玫瑰痤疮。[1]

鉴别诊断

玫瑰痤疮主要与以下疾病进行鉴别:[1]

1. 痤疮

两者均可出现丘疹、脓疱,但痤疮常有粉刺,而玫瑰痤疮有阵发性潮红及毛细血管扩张。但是,临床上两者常同时存在。

2. 面部脂溢性皮炎

部位不同:前者一般发生于前额部、眉弓、鼻唇沟或下颌部等皮脂腺丰富的部位,而玫瑰痤疮一般发生于面颊部、鼻翼或口周;皮疹特点不同:脂溢性皮炎表现为黄红色斑片,后者常有阵发性潮红和毛细血管扩张。但两者均可出现红斑和光加重现象。

3.接触性皮炎

有明确的接触史,起病急,瘙痒剧烈,红斑表现为持续性,无明显阵发性潮红现象。

4. 激素戒断性皮炎(或称激素依赖性皮炎)

可出现玫瑰痤疮样皮损,是因长期外用糖皮质激素或含糖皮质激素的护肤品后形成的一种激素依赖状态,在停用后 3 d 左右出现明显的灼热、干燥、瘙痒等「难受三联症」(主观评分 ≥ 7 分)。而玫瑰痤疮不会出现「难受三联症」,灼热、干燥常见,偶见瘙痒,但玫瑰痤疮患者长期误用糖皮质激素治疗可逐步出现激素戒断性皮炎的症状。

5. 颜面粟粒性狼疮

皮损特点为面颊部、鼻部或眼周圆形坚硬的丘疹或结节,呈半透明状,表面光滑,无阵发性潮红,无毛细血管扩张,用玻片按压时,呈苹果酱色。必要时行病理加以鉴别。

6. 红斑狼疮

表现为持续性红斑或红斑块,无阵发性潮红。血清自身抗体检测或皮损组织病理检查可进一步鉴别。

治疗

目前治疗上主要针对其炎症性病理生理过程,恢复神经血管正常调节功能以及皮肤屏障功能的修复,包括:一般治疗、药物治疗、激光治疗和手术治疗。且目前没有单一治疗可以解决玫瑰痤疮的临床症状,我们在临床上往往需要联合治疗。

1. 一般治疗

注意避免加重病情的因素:辛辣刺激、吸烟、饮酒、紫外线等;避免情绪激动,精神紧张。 Jaworek[5] 等研究发现压力和阳光是导致酒渣鼻症状加重的重要因素。Li 等发现饮酒显著增加女性玫瑰痤疮的发生率 [6]。

2. 药物治疗 [1,7]

主要外用药物

(1)甲硝唑:具有杀灭毛囊蠕形螨的作用,对中重度红斑及炎性皮损有较好疗效,但对血管扩张无效。常用浓度为 0.75% 乳剂,每日 1~2 次,一般使用数周才能起效。

(2)壬二酸:常用浓度 15%~20% 凝胶,每日 2 次,少部分患者用药初有瘙痒、灼热和刺痛感,但一般较轻微且短暂。

(3)抗生素:玫瑰痤疮非感染性和感染性炎症并存。部分抗生素对此两种炎症均有治疗作用。常用的有 1% 克林霉素或 2% 红霉素,可用于炎性皮损的二线治疗。

(4)过氧化苯甲酰:具有抗微生物作用,但常见红斑、鳞屑及局部瘙痒等不良反应,故仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者,点涂于皮损处。

(5)钙调磷酸酶抑制剂:具有抗炎和免疫调节作用,对红斑效果优于丘疹脓疱,对血管扩张无效。建议用于糖皮质激素加重的玫瑰痤疮或伴有瘙痒症状的患者,瘙痒症状缓解后停用,此类药品不宜长期使用,一般不超过 2 周。注意药物最初的刺激反应。常用吡美莫司乳膏和 0.03% 他克莫司软膏。

(6)α肾上腺受体激动剂:对以扩张的血管及炎性皮损无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制。常用 0.03% 酒石酸溴莫尼定凝胶,每日 1 次。不良反应包括红斑或潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。

(7)5%~10% 硫磺洗剂:对炎性皮损有效,但对皮肤可能有一定刺激性。

系统用药

(1)抗微生物制剂:

口服抗生素:丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素 0.1 g/d 或米诺环素 50 mg/d,疗程 8 周左右。美国 FDA 批准了 40 mggd 亚抗微生物剂量多西环素起抗炎作用,无抗菌作用,最大程度避免使用抗生素可导致的菌群失调和细菌耐药发生 [8]。对于 16 岁以下及四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者,可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素 0.5 g/d,或阿奇霉素 0.25 g/d。
抗厌氧菌类药物:甲硝唑属硝基咪唑类合成抗菌药?具广谱抗厌氧菌和抗原虫的作用,作为一线治疗。甲硝唑片 200 mg 每日 2~3 次,或替硝唑 0.5 g 每日 2 次,疗程 4 周左右。
(2)羟氯喹:具有抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤三重作用。对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱。疗程一般 8~12 周,0.2 g 每日 2 次,治疗 2~4 周后可视病情减为 0.2 g 每日 1 次,酌情延长疗程。如果连续使用超过 3~6 个月,建议行眼底检查,以排除视网膜病变。

(3)异维 A 酸:它抗炎、抗氧化、抗血管生成、抗纤维化以及减少皮脂腺大小,可以作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗仍效果不佳者的二线选择,常用 10~20 mg/d,疗程 12~16 周。应注意异维 A 酸可加重红斑、毛细血管扩张型患者阵发性潮红;还要注意致畸以及肝功能和血脂影响等。同时,需警惕异维 A 酸与四环素类药物合用。需要评估治疗的风险/ 利益比。

(4)β肾上腺素受体抑制剂:卡维地洛主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显的患者。常用剂量 3.125~6.250 mg,每天 2~3 次。需警惕低血压和心动过缓。

(5)抗焦虑类药物:对于精神过度紧张或焦虑患者,可予氟哌噻吨美利曲辛片每次 1 片,每日早晨、中午各 1 次;或阿普唑仑 0.4 mg/d;或地西泮片 5 mg/d。一般疗程为 2 周。

激光治疗

多种类型的激光已逐渐用于玫瑰痤疮的治疗中,主要包括:

强脉冲光(IPL,520~1200 nm),染料激光(PDL,585 nm/595 nm),Nd:YAG 激光(KTP,532 nm/1064 nm)可以改善红斑和毛细血管扩张;CO2 激光或 Er 激光适合早中期增生型患者。

蓝光对丘疹脓疱有显著的改善作用;黄光可改善红斑和毛细血管扩张,但临床效果弱于 IPL、PDL 和 KTP;光动力疗法(PDT):疗效不肯定,有待进一步研究。

手术治疗

对鼻赘期患者,可以考虑手术切除肥大赘生组织。

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