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肖锋
肖锋 副主任医师
娄底市妇幼保健院 小儿外科

微切口小儿疝疝囊高位结扎术1069例临床体会

微切口小儿疝疝囊高位结扎术1069例临床体会娄底市妇幼保健院小儿外科肖锋

              湖南省娄底市妇幼保健院小儿外科        肖锋    417000

摘要 目的:探讨小儿疝腹股沟区顺皮纹微切口疝囊高位结扎术在小儿疝手术中的临床体会。方法:对1069例小儿疝病人行腹股沟区顺皮纹微切口小儿疝疝囊高位结扎术。结果:本术式手术操作时间平均为28分钟,双侧<70 分钟。术中出血少约1ml,住院时间平均4天,术后未发生伤口感染,无睾丸萎缩,医源性隐睾等并发症,手术疤痕小,隐匿美观。本组手术1069例,随访6月至7年,复发率1%。结论:微切口小儿疝疝囊高位结扎术能够取得良好的疗效,值得在基层医院推广。

关键词 小儿疝,微切口,疝囊高位结扎术

A micro- incision Internal orifice high ligation treatment of inguinal hernia in children:a report of 1069 cases  Feng Xiao,Maternal and child care of Loudi in Hunan,Loudi 417000 China .

Abstract ObjectiveTo explore clinical experience of a micro-incision Internal orifice high ligation in treatment of indirect inguinal hernia in childern. Methods:1069 cases with indirect inguinal hernia in children were treated by micro-incision. Results: The average operative time was 28min in unilateral vaginalis and 70min in bilateral hernial, about 1ml intraoperative bleeding , The mean postoperative hospitalization was 4 days, no complications and recurrence oof wound infections,atrophia testiculi, latrogenic cryptorchildism occurred, Surgical scare was hidden, All patients were followedup for 6months to 7years, the recurrence rate is 1%, Conclusions: A micro- incision Internal orifice high ligation treatment of inguinal hernia in children has the good curative effect, is worth the clinical promoted application in basic hospital.

Key words pediatric inguinal hernia, a micro-incision, high ligation of hernial sac

我院小儿外科从20068月至20138月,采取在腹股沟区作顺皮纹微切口小儿疝疝囊高位结扎术,共计1069例。年龄从6月至8岁,男孩1026例(96%),女孩43例(4%),平均年龄2岁零8月,病程15天至8年,其中左斜疝为342例(32%),右斜疝641例(60%),双侧疝为86例(8%)。平均手术时间28分钟,平均住院天数4天,术后复发率1%,效果良好。现报告如下:

资料与方法

1.1        一般资料

我院小儿外科从20068月至20138月,采取在腹股沟区作顺皮纹微切口小儿疝手术,共计1069例。年龄从6月至8岁,男孩1026例(96%),女孩43例(4%),平均年龄2岁零8月,病程15天至8年,其中左斜疝为342例(32%),右斜疝641例(60%),双侧疝为86例(8%)。1069例均为可复性斜疝。

1.2  手术方法

1.2.1  术前准备   术前禁食禁饮68小时,术前30分钟肌注鲁米那3mg/kg,盐酸戊乙奎醚0.02mg/kg(最大不超过0.5mg)。

1.2.2  麻醉方法   氯胺酮+丙泊酚静脉麻醉

1.2.3  手术方法   取仰卧位,肩部及臀部均垫高2-75px,络合碘常规消毒术野,铺巾,于患侧腹股沟管外环口处作一长约25px的顺皮纹微切口,止血钳钝性分离皮下组织,深筋膜,于外环口处提出少许提睾肌纤维,纵向分离提睾肌纤维,在精索的前内侧找到银白色的疝囊,剪开疝囊少许,检查其内无疝内容物,“过桥法”将疝囊从中部横断,将近端疝囊钝性剥离至高位,直至见到腹膜外脂肪,见到疝囊颈腹膜外脂肪时,继续向上将脂肪分离,直至疝囊颈部无活动度,予双1号丝线贯穿缝扎疝囊颈,再予双1号丝线单纯结扎疝囊颈一次,剪去结扎线远端多余的疝囊组织,检查残端疝囊壁完整。术野彻底止血,远端疝囊予旷置。将睾丸牵拉到阴囊底部,送精索复位。予6-0丝线间断缝合切口皮下组织计1针。无菌敷料粘合切口并覆盖。

1.2.4  术后处理  术后常规予止血药及维生素静滴,伤口换药;如无明显阴囊水肿或血肿,则术后2天出院,术后7天来院复诊。

结果

本组手术1069例,随访6月至7年,复发率1%。手术操作时间9分钟至50分钟,平均为28分钟,双侧<70 分钟患儿麻醉清醒后即可进食、自行大小便及下床活动,基本能耐受术后伤口疼痛。术中出血少约1ml,术后恢复快,住院时间平均4天,术后未发生伤口感染,无睾丸萎缩,医源性隐睾等并发症,手术疤痕小且隐匿在腹横纹的走行,手术伤口隐匿美观。

讨论

小儿疝的发生,绝大部分是因为先天性鞘状突未闭引起。鞘状突是腹膜在胎儿时期随着睾丸下降而形成的,文献报道新生儿90%有鞘状突未闭,大部分患儿在出生后的36月内闭合,6月后自行闭合的机会减少【1。当小儿剧烈哭吵的时候,腹压增高,小肠或腹腔内容物突入鞘状突形成疝,如不及时手术治疗,随着年龄增大疝囊也逐渐增大,腹股沟管结构同时受到破坏[2],从而影响腹壁的发育,严重时会发生嵌顿,引发疝内容物坏死等严重后果;其次,6月后小儿对手术及麻醉的耐受力明显增强,故建议对年龄满6月的小儿疝尽早手术治疗。小儿正处于生长发育阶段,随着年龄的增长,腹壁肌肉组织逐渐生长发育得到加强,进而可以形成防疝机制;且小儿腹股沟管较短,即内环与外环很近,二者几乎重叠。故此,小儿疝的治疗原则为疝囊高位结扎术[3]。

本术式注意事项:(1)寻找精索,如提起有困难,说明所提组织并非精索旁组织或提睾肌,应放下重找,要寻找与睾丸有联动感的组织提夹,不要盲目钳夹,以免损伤血管神经。(2)寻找疝囊,找到精索后,要在精索的前内侧进行寻找疝囊,疝囊为一银白色的囊袋状组织,如寻找有困难,则可先将精索血管及输精管充分暴露,沿着输精管向近端寻找,输精管紧贴疝囊壁,一般均可顺利找到,否则易误入腹腔或损伤膀胱。(3)小心分离疝囊壁,建议从疝囊中段横断疝囊,用生理盐水纱布将输精管、精索血管及提睾肌从疝囊壁上剥离。但不主张一味的钝性剥离,有时疝囊颈部由于瘢痕组织增生,钝性分离有难度,这时用剪刀钝、锐性结合分离,不易破损疝囊。(4)注意隐藏在腹膜外脂肪下疏松的疝囊后壁,要充分分离腹膜外脂肪,直至能将疝囊后壁收紧为止,即达到超高位,予以缝扎、结扎,预防复发4。(5)结扎疝囊颈,建议予小圆针、双1号丝线“8”字贯穿缝扎疝囊颈,再予双1号丝线单纯结扎一次,这样处理较为牢靠。尽量不做疝囊颈内荷包缝扎,因为疝囊颈部疝囊壁皱褶,作内荷包时容易遗漏空隙,操作不慎有时也容易撕破疝囊颈。 (6)远端疝囊壁予以旷置,可以减少术后的出血及水肿。(7)结扎疝囊颈时,尽量避免将提睾肌结扎在内,牵拉睾丸到阴囊底部,按顺序送精索复位,防止扭转,这样可避免医源性隐睾的发生。 (8)切口予6-0丝线缝合皮下组织,切口不易裂开,皮肤予敷料贴粘合,无针眼更加美观。

腹股沟区顺皮纹微切口小儿疝疝囊高位结扎术,比较其他微创手术方法,如腹腔镜下行疝囊高位结扎术而言,无腹腔镜等贵重器械的要求,避免气管插管全麻,Trocar盲穿,CO2气腹等潜在风险以及经腹腔手术后可能出现的并发症。

本术式采用微切口,不进腹,在外环口处作切口,无需切开腹外斜肌腱膜,不破坏腹股沟管原有结构,因此组织损伤小,对防止疝复发有积极意义5。钝性分离皮下,很少出血,甚至可以达到无血手术,精索位置表浅,可以将精索和疝囊提出切口外操作。由于小儿腹股沟管短,经外环口稍用力牵拉即可将疝囊剥离到腹膜外脂肪处,可以达到高位结扎6

但嵌顿性疝需要充分暴露术野,不适用此术式,复发疝因腹股沟区瘢痕增生,结构欠清亦建议不要采用此手术方法。

腹股沟区顺皮纹微切口小儿疝疝囊高位结扎术,值得广大小儿外科医师采用,特别是在基层医院推广。

 

参考文献

1郭光金,孙大成,余汇洋,外科应用解剖与手术学,成都:四川科学技术出版社,2000.8,206-212

2 张良,杨健,张文元.微型腹腔镜辅助下的提插式小儿疝囊高位结扎术.中国现代医生.2010, 7(48)157-158

3  缪健行,师天雄,何荣佳.安全快捷的微型腹腔镜小儿斜疝高位结扎术.广州医药. 2006,34:910.

4 姜子非.小儿疝囊超高位结扎术式探讨[J.中华小儿外科杂志,200526(10)560.

5 周恒.基层医院小切口治疗小儿腹股沟斜疝56例体会.右江民族医学院学报.2010,6(32)

6 袁继炎,周学锋,杨晓进.经外环途径治疗小儿腹股沟疝.临床外科杂志,199506:309-310

 

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