首页 我的
杨宇 三甲
杨宇 副主任医师
宜宾市第一人民医院 泌尿外科

男性勃起功能障碍

 

一、前言

勃起功能障碍(ED)是成年男性的常见病,多发病。调查表明40岁到70岁男性ED发病率达50%,我国ED患病人数可达一亿多人,但寻求医生诊治的ED患者仍不到10%。许多患者受传统思想观念的影响而羞于启齿。患者害怕治疗会带来创伤也是一个因素。ED虽不危及生命,但影响男子身心健康,并影响夫妻感情和家庭和睦。自1998年安全有效的口服药物西地那非上市以来,男子勃起功能障碍越来越被人们关注。由于缺乏统一的诊治标准,给临床工作带来困难,制定一个适合中国男性患者的勃起功能障碍诊治指南显得很必要。有鉴于此,我们参考有关文献并结合中国的具体情况编写此规范。宜宾市第一人民医院泌尿外科杨宇

本指南仅对有关的诊治方法作简要的说明,具体操作方法请参考有关文献。随着临床经验的增加和该领域的研究进展本规范将会定期更新。

()、勃起功能障碍的定义

勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED),指男子在性刺激下,持续的或反复的不能达到或维持足够硬度阴茎勃起以完成满意性交。既往称之“阳痿”,因缺乏特异性且含有贬义而被“勃起功能障碍”一词取代,勃起功能障碍这一术语现已被全球接受。

需要特别指出的是病程至少应在6个月左右方能诊断勃起功能障碍。但对创伤或手术引发的勃起功能障碍的诊断,病程可少于6个月。

勃起功能障碍需要与其它男性性功能障碍鉴别,包括性欲减退、射精障碍、性高潮障碍等。

()、勃起的生理、勃起功能障碍的病因及分类

1、勃起的生理

阴茎勃起是神经-内分泌调节下阴茎海绵体血流动力学变化过程。当受到性刺激后,非肾上腺素非胆碱能神经元分泌一氧化氮(NO)等神经介质。一氧化氮进入阴茎海绵体平滑肌细胞内,激活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷转化为第二信使-环磷酸鸟苷(cGMP)。细胞内cGMP浓度增加,导致海绵体平滑肌松弛,阴茎海绵体窦膨胀,动脉血流增加。阴茎海绵体容积增大,围绕阴茎海绵体的白膜被动延伸拉长,使引流海绵体血液的白膜下导静脉受压延伸变窄,静脉回流阻力增加,阴茎张大硬度增加,导致阴茎勃起。随着cGMP被平滑肌细胞内磷酸二酯酶V型(PDE5)降解,丧失其活性以及射精后交感神经恢复紧张性,阴茎转入疲软状态。由于PDE5选择性分布在阴茎海绵体平滑肌,所以cGMP特异性PDE5抑制剂是目前治疗勃起功能障碍的首选口服药物。前列腺素E1阴茎海绵体内注射用于治疗勃起功能障碍,其作用机制则是通过激活腺苷酸环化酶使cAMP合成增加,后者可诱发阴茎海绵体平滑肌松弛,诱发阴茎勃起。此外,肾上腺素能神经介质介导下阴茎海绵体平滑肌细胞收缩,阴茎血流减少,静脉回流开放,产生阴茎疲软。酚妥拉明是a肾上腺素受体阻断剂,用于阴茎海绵体注射疗法治疗勃起功能障碍。

2、勃起功能障碍的病因及分类

阴茎的正常勃起功能需要血管、神经、心理、激素及海绵体等因素的配合。其中任一因素的异常均可导致勃起功能障碍。通常根据病因将勃起功能障碍分为三类:器质性ED(动脉性、静脉性、神经性和内分泌性等)、心理性ED及混合性ED(器质性病因和心理因素同时存在)。既往人们多认为ED主要由心理因素引起,20世纪80年代以后越来越多的资料显示,大于50%的ED是器质性因素而起。我国由于受传统观念的影响,ED患者多混杂着心理因素。

二、勃起功能障碍的诊断及评估要点(3)

()、病史

1、性生活史

勃起功能障碍的诊断主要基于患者的主诉,但多数患者难于启齿。选择一个宽松而且能保护患者隐私的就诊环境告知患者,ED是一常见疾病,说明ED常和心血管疾病有很多共同的危险因素,如高血压、血脂异常和吸烟等,诊治ED可能发现临床尚无症状但正在进展的疾病(如冠心病等)线索,并强调目前有许多治疗ED有效、简便方法可供选择。使患者能坦然地讨论勃起功能障碍。也可给有一定文化程度(初中以上)的患者一张性功能问卷(CIEF-5,表1),使患者在与医生交谈前有时间单独出面回答有关问题,便于医生进一步了解患者的性生活史。通过与患者接触,了解患者的需求、期望及对各种治疗方法的喜好。同时,应尽可能让患者的配偶参与到ED患者的诊断、评估和治疗中来。

 

表2列举了常用的询问性生活史的一些问题,可供参考。

性生活史应着重了解:

  • ED起病情况、病程、进展及严重程度、来自配偶对其ED的客观反映、夜间或晨起勃起状况、自我刺激及视听觉性性刺激诱导勃起状况等。
  • 性欲如何
  • 勃起硬度及勃起维持时间
  • 射精是否太快或太慢
  • 有无性高潮
  • 性交引起的生殖器疼痛
  • 配偶的性功能状况

2、既往病史、用药史及不良生活方式

新近研究表明,多数ED与一些常见系统疾病、药物及生活方式密切相关,有些病例可同时存在几种病因或危险因素。

系统疾病

  • 全身性疾病:心血管病,高血压糖尿病,肝肾功能障碍等。
  • 神经系统疾病:多发性硬化症,脑萎缩等。
  • 阴茎疾病:痛性阴茎硬结症等。
  • 心理性疾患:抑郁、紧张及焦虑等。
  • 内分泌异常:甲状腺功能异常,性腺功能低下,高催乳素血症等。

手术和创伤

  • 神经系统损伤:脊髓损伤。
  • 骨盆损伤:损伤,手术,盆腔放疗。
  • 会阴部损伤:前列腺根治切除术,TURP等。

药物及不良生活方式

  • 处方药:抗高血压药,心脏病药,中枢神经系统药物,降糖药,三环类抗抑郁药,非甾体类抗炎药
  • 吸烟
  • 酗酒
  • 滥用药物

 

(二)、体格检查

对每位ED患者均需作全面体格检查。查体应结合病史,重点检查应包括:

      • 一般情况、体型及第二性征;
      • 外生殖器及泌尿生殖系统:重点是阴茎、阴囊、睾丸及肛门直肠指检。
      • 心血管系统:检查心血管功能(包括血压和心率等),以及下肢血供,如足背动脉搏动等;
      • 神经系统:经系统检查中尤其应注意腰骶部、下肢、肛周及会阴等部位的感觉等内容;

(三)、实验室检查

1、基本实验室检查

基本实验室检查为必须检查项目。

    • 血常规。
    • 尿液分析及镜检。
    • 血生化:包括血糖、肝肾功能及血脂。

2、内分泌实验室检查

根据患者病史提示的危险因素并结合患者的具体情况和当地的医疗条件选择有关检查。

  • 下丘脑-垂体-性腺轴功能检查。测定血睾酮、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)等;
  • 糖耐量检测;
  • 甲状腺功能测定。

(四)、特殊检查及评估

目前安全有效的口服药物西地那非(万艾可)问世以来,多数患者可以在实行特殊检查前,可选择使用口服药物西地那非第一线治疗。特殊检查常使用于口服药物无效而需要查明原因、需要实行血管手术治疗、患者要求查明原因、涉及法律交通事故鉴定等,根据需要选择性进行相关特殊检查。主治医生应考虑是否需要咨询有关专家(如心理、糖尿病、心血管等)。特殊检查的原理及阳性结果的意义应向患者讲明,在充分了解患者就医目标并取得患者知情同意基础上开展各项检查。此外,还应考虑到所在医院的检查条件。建议由专科医生来进行特殊检查。

特殊检查包括:

  • 评估精神心理因素;
  • 夜间阴茎勃起检测;
  • 阴茎海绵体注射药物试验;
  • 阴茎彩色多普勒超声;
  • 动态药物阴茎海绵体灌注及造影术;
  • 阴茎动脉造影术;
  • 阴茎海绵体核素显象;
  • 神经系统检查:如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射阈测定、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。

三、勃起功能障碍治疗要点(4)

理想ED的治疗原则:安全、有效、简便及经济。选择ED的治疗方法时要考虑到个人、文化、伦理、宗教及经济承受能力等因素。治疗的第一步是让患者及其配偶了解ED及检查结果,确定患者及其配偶的需求、喜好等。着重了解有无与ED有关的器质性病因及心理因素。此外,开始治疗前还应考虑到配偶的性功能。有条件者应尽可能告知患者及其配偶适合他们的所有治疗方法及各自的优缺点和费用,让患者及其配偶积极参与治疗方法的选择。本规范采用分级治疗的方法,分级的原则依据:是否方便;是否可逆;创伤性;费用。所有治疗方法均应长期随访,确定其有效性和安全性。此外,新的治疗方法出现后,应比较它与已有治疗方法在有效性和安全性以及价格比方面的差别。

(一)、矫正危险因素、加强原发病治疗

通常在采取直接的治疗方法前,首先矫正可改变的危险因素和原发病(糖尿病高血压、血脂异常等),这对某些患者有较大作用。

可改变的危险因素有:

  • 生活方式和心理社会因素。

生活方式如吸烟、酗酒、药物依赖等需要作相应的处理。社会心理因素包括两性方面的问题,如关系不和,性知识缺乏、缺乏性经验及抑郁、焦虑等。

  • 性技巧和性医学知识
  • 处方药和非处方药

某些抗高血压药、抗心律失常药、及精神病治疗药物如抗抑郁药、抗雄激素及类固醇等可能会影响勃起功能。改变药物的剂量或种类对某些患者可能有很大的帮助,但需要与原发病经治医师协商解决。

  • 激素替代治疗

激素替代治疗适用于已确认的激素缺乏,如雄激素缺乏及性腺机能低下等。但补充激素并不一定能改善勃起。老年人雄激素替代治疗前应通过直肠指检、超声波、血PSA检测等方法全面筛查前列腺癌的迹象,并定期随访。

(二)、性咨询和性教育

对存在可能影响性功能的心理因素的患者可采用性咨询和性教育,如性心理疗法或夫妇间治疗等。

(三)、口服药物

口服药物的优点是:无创、使用方便、疗效确切且易被多数患者接受,目前作为治疗勃起功能障碍的第一线疗法。但应注意某些特定禁忌症,如西地那非禁忌与硝酸酯类药物合用。

口服药物按作用机制可分成:

  • 中枢诱发剂:主要作用于中枢神经系统诱发勃起,如阿朴吗啡、睾酮制剂。
  • 外周诱发剂:主要作用于外周诱发勃起,如育亨宾、酚妥拉明等。
  • 中枢调节剂:改善中枢神经系统内环境,增进勃起,美舒郁及酚妥拉明等。
  • 外周调节剂:改善局部/系统内环境,增进勃起,如西地那非类及美舒郁等。
  • 选择性磷酸二酯酶V型抑制剂:

磷酸二酯酶V型(PDE5)是主要分布在阴茎海绵体平滑肌中的磷酸二酯酶亚型,它具有降解细胞内NO的第二信使~环磷酸鸟苷(cGMP)而降低其浓度,使阴茎转入疲软状态。因此,抑制PDE5的活性可以提高cGMP浓度而增强阴茎勃起功能。由于性刺激促使阴茎海绵体释放N促进cGMP的生物合成,因此在有性刺激状况下西地那非才会起效。大量的临床实验证明西地那非(万艾可)是选择性PDE5抑制剂目前临床使用安全有效,目前治疗勃起功能障碍的首选口服药物。还有Cialis 和Vardenafil等目前在临床实验阶段。

辉瑞制药公司生产的西地那非目前已被许多国家批准用于治疗勃起功能障碍,2000年6月在我国上市,商品名为“万艾可”。II期临床研究表明,万艾可对各种病因、不同程度,不同年龄的ED患者均有效,其临床有效率达85%左右。医生应指导患者先从50mg开始使用,必要时调整剂量至100mg或25mg。但是,应该强调西地那非禁忌和硝酸酯类药物合用,否则会发生严重低血压而发生不良事件。副作用包括:短暂性头痛、面部潮红、消化不良、鼻塞及一过性视觉异常(抑制磷酸二酯酶VI型所致)等,各种不良反应属于一过性,发生率不超过10%。

  • 盐酸阿卟吗啡含片

阿卟吗啡是中枢神经系统的多巴胺受体激动剂,增强阴茎勃起功能。性交前UPRIMA 2-3mg舍下含服,起效时间通常为20分钟,报告对勃起功能障碍有效率为50%-60%。主要副作用是恶心,但低剂量时(2mg和4mg)较轻。其它副作用有头晕、出汗、嗜睡、打哈欠等,其发生率在10%左右。极少数情况下发生晕厥。该药目前已在欧盟上市,商品名为Uprima(雅培)和Ixense(武田),国产药物(海南大华药业)正在进行II期临床观察。

  • 酚妥拉明

酚妥拉明是一α-肾上腺素能受体阻滞剂,对中枢和外周均有作用,适合轻、中度ED治疗,报告有效率为50%左右。副作用包括:头晕、鼻塞及心动过速,40mg剂量时可以耐受。国内有数家药厂生产此类药物并先后上市。

  • 口服药物联合应用可能起相加或协同作用,副作用亦可能加重,因此需进一步临床观察,全面考虑其疗效和安全性。其它药物。目前国内市场上有多种中药制剂包括等用于治疗ED,但这类药物确切的药理机制目前还不清楚,临床上缺乏大样本随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究资料。

(四)、外用药物

目前国内已上市的外用药物商品名为比法尔,含前列腺素E1 1mg加特制透皮剂混合制成的乳膏剂,药物经尿道吸收转入阴茎海绵体内,通过提高阴茎海绵体平滑肌cAMP浓度而诱发阴茎勃起。临床研究证明,性交前10-20分钟经尿道滴入比法尔乳膏0.3-1.0mg , 临床有效率为70%左右。副作用包括阴茎胀痛、尿道烧灼感等,无全身性副作用。

(五)真空负压勃起装置与缩窄环

真空负压缩窄环装置适用于不想采用药物治疗及禁忌药物治疗的患者。使用时将空心圆柱体套于阴茎根部通过负压将血液吸入阴茎海绵体内,然后用橡皮圈束于阴茎根部阻断静脉回流来维持阴茎勃起。副作用有:阴茎疼痛、麻木、青紫及射精困难等。优点:无创、经济,可反复使用。缺点:使用较麻烦。

(六)、阴茎海绵体药物注射疗法

一种或多种一线疗法失败、疗效不佳及副作用大的患者,也可因患者喜好而采用阴茎海绵体药物注射疗法作为第二线治疗方法。主要方法包括:海绵体内注射血管活性药物诱发勃起完成性生活的方法,过去使用较广泛,但疗效差异较大,副作用较大,费用较高,治疗中断率高。

血管活性药物,直接松弛阴茎海绵体平滑肌而使阴茎勃起,常用药物有前列腺素E1(上市药物有Caverject、凯时等)、罂粟碱及酚妥拉明等,最近多采用前列腺素E1,可单一给药,也可联合用药,对多数患者疗效确切且安全可靠,但中断率较高。

副作用有:注射部位疼痛(30%左右)、异常勃起及长期使用后可能引起海绵体纤维化。异常勃起是最严重的合并症,因此,该疗法必须在有经验的医师指导下使用,该疗法禁用于镰状细胞贫血及其它易发生阴茎异常勃起的患者,一旦发生异常勃起应紧急处置。该疗法优点有:疗效确切、安全及起效快。缺点包括:有创治疗及费用较高。

(七)、勃起功能障碍的手术治疗

1、血管手术

包括阴茎动脉重建术及静脉结扎手术,适用部分年轻人血管性ED的治疗,但需要严格掌握手术适应征。一般这些患者需要作特的检查。目前报告的血管手术近期成功率在40%-70%之间,但远期效果不佳。

2、阴茎假体植入

阴茎假体植入手术通过阴茎海绵体内手术植入勃起装置,来辅助阴茎勃起完成性生活的半永久性治疗方法,适用于各种方法治疗无效的重度ED患者。该种创伤性治疗方法,为不可逆性最终治疗选择,术前除了要考虑到手术并发症(感染、糜烂及副损伤等)和机械性并发症外,还要考虑到患者对价格的承受能力,并发症发生率约为5%-10%。

()、复查和随访

每位接受治疗的ED患者均应定期复查和随访。随访的内容包括:

  • 医患交流,解除患者的顾虑,性医学教育
  • 调整治疗合并疾病用药
  • 发现其它性功能障碍
  • 核查药物使用方法及调整药物剂量
  • 更换适当的治疗方法。
  • 全身检查查找与ED有关其它潜在性疾病
  • 心理社会因素评估。

 

附:伴有心血管危险因素的ED患者的治疗

ED会显著影响生活质量,但并不威胁生命。大家公认,有相当一部分ED患者合并心血管疾病。由于性活动是一种兴奋性的体力活动,对有些心血管疾病患者不宜进行,故心血管病患者在治疗前及恢复性功能时,应重视认真评估患者整体的心血管机能状况。一般可根据心血管机能状况将患者分为低危因素患者、中危因素患者及高危因素患者后再进行相应的处理。

低危因素患者及治疗

低危因素指:

  • 无症状,<3个心血管疾病危险因素(年龄、高血压糖尿病肥胖、吸烟及血脂异常)
  • 伴有不良生活方式
  • 已控制的高血压
  • 轻度/稳定心绞痛
  • 成功的冠脉重建术后
  • 无合并症的心梗6-8周后且运动试验(-)
  • 轻度心脏瓣膜病
  • 心衰(心功能NYHA I级)

治疗建议

  • 原发病治疗
  • ED一线疗法
  • 定期随访

中危因素患者及治疗建议

中危因素指:

 

  • 超过3个心血管疾病危险因素(性别除外)
  • 中度/稳定性心绞痛
  • 2-6周的心梗
  • 心衰(心功能NYHA II级)
  • 其他动脉粥样硬化疾病如脑血管意外、外周血管疾病

治疗建议

  • 进行特殊的心血管检查(如运动试验、超声心动图)
  • 根据心血管检查结果再分为低危或高危患者后作相应的治疗。

高危因素患者及治疗建议

高危因素指:

 

  • 不稳定性心绞痛
  • 未控制的高血压
  • 心衰(心功能NYHA III/IV级)
  • 2周内的心梗(脑血管意外)
  • 严重心律失常
  • 肥厚性或其它心肌病
  • 中度心瓣膜疾病

治疗建议

  • 首先进行心血管疾病治疗
  • 心脏功能稳定后经专家评估方能考虑性功能的治疗
真诚赞赏,手留余香
杨宇
杨宇 副主任医师
宜宾市第一人民医院 泌尿外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开