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姚晨 三甲
姚晨 副主任医师
江苏省中医院 骨伤科

保守?手术?我该如何选择(转自本人公众号)

作为一个关节科大夫,很多时候会面临这样的问题:“姚医生,我害怕手术,能不能不开刀保守治疗?”“姚医生,我不想这样一躺几个月,你赶紧给我手术吧。”“姚医生,开完刀会不会瘫掉不能动?”,做为大夫,你需要回答的不仅仅是“开”或者“不开”这两个简单的答案,而是要让患者意识到他自己到底处于一个什么样的情况,这样他才能自己做出正确的选择。江苏省中医院骨伤科姚晨

随着对疾病认识的不断深入和手术技术的不断进步,关节外科所能解决的疾病种类越来越多,患者年龄层越来越小,对疾病处理的办法也越来越系统,这往往给患者带来不小的疑惑,我到底该如何选择?

就拿最常见的膝关节来说,以往都是到了疼痛无法行走才做膝关节置换手术,对于年轻(关节外科所谓的年轻,一般是指60岁以下)的患者,都是先吃药控制下症状,熬到60岁左右再来手术,其主要原因是关节假体材料有一定的使用年限,过早采取关节置换手术面临着二次甚至三次手术的可能。

但随着对关节炎病因的不断认识,相当一部分骨性关节炎都是由关节外畸形引起,从而引起股骨或胫骨的轴线异常,这部分患者通常存在内侧胫骨平台过低引起的内翻或者股骨外髁发育不全引起的外翻,而这些异常通过下肢站立位全长片可以很清晰的测量出来。因而在年轻尤其是50岁以下的膝关节炎患者,要尤其警惕关节外畸形引起的骨性关节炎,这一类患者完全可以通过截骨手术纠正力线达到治疗的效果,甚至远期完全不再需要行关节置换术;对于50-60岁患者,如果也存在关节外畸形,当然截骨手术一样有效,如果症状比较严重而畸形不太明显,可以考虑微创单髁膝关节置换尽量保留骨量;对于60-80年龄段患者,根据患者意愿、疼痛及疾病分期以及全身情况选择截骨、单髁或全膝关节置换;对于80岁以上的高龄患者,缓解疼痛成了主要的治疗目的,这时优先采取创伤小、恢复快的治疗方法,治疗的远期效果则成了次要考虑因素。

当然,除了骨性关节炎,膝关节还有很多其他的疾病,如:类风湿关节炎、强制性关节炎痛风关节炎等,这些疾病都是进展性的全关节疾病,不像骨性关节炎那样有时只累计膝关节的一个或两个腔室,找到病因延缓病情发展则成了最重要的治疗目的。

对于髋关节来说,也和膝关节一样,需要根据不同病因、不同的疾病程度以及患者不同的年龄段来制定不同的治疗方案。临床上髋关节常见的疾病主要有:髋关节发育不良甚至引起骨性关节炎(DDH)、股骨头无菌性坏死、髋关节撞击症以及髋关节骨性关节炎,其中前三种疾病在20-30岁甚至更年轻的年龄段即可表现出症状,这时合理的通过影像学检查得到正确的诊断将对治疗有极大的指导意义。对于年轻患者来说,及时有效的治疗会延缓疾病的进展,保护好对关节最重要的软骨组织,推迟关节置换介入的时间。而且年轻患者的生长潜力巨大,给予合适的干预手段有时会达到非常惊叹的临床效果甚至会出现理论上不可出现的软骨修复。

不管是发育不良还是股骨头坏死,一般保关节治疗的年龄分界线是50岁,一来随着年龄的增长,骨修复的能力越来越低,保髋的临床效果可能会打折扣;二来随着材料学的进步,髋关节置换作为临床效果最好的关节置换术,可以有长达30年以上的假体使用寿命,并且随着微创髋关节置换技术的进步(如我们开展的DAA经前路髋关节置换术),患者术后的功能可以恢复到正常关节的90%以上。

时代的发展给了医生和患者很多幸福的烦恼,不管对于医生还是患者,治疗的方法越来越多,医生需要做的就是严格把握各项技术的适应症,给患者一个最优的建议;而患者也完全不必要去和其他人比较,看到极少数治疗效果不好的病例而不敢治疗,错过了最佳的治疗时间,他们所要做的就是了解自己的病情,根据医生的建议做出自己的决定。医者仁心,谁不想自己的病人好呢?

姚晨
姚晨 副主任医师
江苏省中医院 骨伤科
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