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转载 甲状腺癌手术治疗策略 :切除甲状腺,远离甲状腺癌

毕铁强 副主任医师 威海市立医院 乳腺甲状腺外科
2018-01-17 1055人已读
毕铁强 副主任医师
威海市立医院

甲状腺癌手术治疗策略 :切除甲状腺,远离甲状腺癌

威海市立医院乳腺甲状腺外科毕铁强

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤,近十年来全球发病率稳步上升,且多发于女性,居女性患者恶性肿瘤发病率第三位 [1]。甲状腺癌最常见的组织类型有四种:甲状腺乳头状癌(PTC)、甲状腺滤泡状癌(FTC)、甲状腺髓样癌(MTC)和未分化癌(ATC),其中乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌。针对不同的病理类型,其手术治疗方案不一样。


国内外常用的手术治疗方式主要包括单侧甲状腺腺叶 + 峡部切除术、单侧甲状腺腺叶 + 峡部 + 对侧腺叶大部切除或次全切除术、全 / 近全甲状腺切除术 [2][3]。合理的腺体切除范围可有效的降低术后复发率及并发症的发生率,改善患者预后 [4]。


由于淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见,清扫淋巴节在治疗甲状腺癌手术中非常重要,但对于甲状腺癌患者是否需进行预防性淋巴结清扫一直存在争议 [5,6]。随着医学的发展,甲状腺癌手术方式向微创手术方向发展。内镜辅助手术、术中神经监测和术中甲状旁腺激素测定等各项新技术的出现,提高了甲状腺癌术前诊断的准确性,保证了手术的成功率,降低了手术风险。


1
全 / 近全甲状腺切除术


此术式是日本及欧美国家治疗甲状腺癌的主要方法,我国亦经常采用。2015 年美国甲状腺协会(ATA)指南中指出癌灶大于 4 cm、明显的腺体外侵犯 (cT4)、临床上有明确的淋巴结转移 (cN1) 或远处转移 (cM1) 者应行腺体全切或近全切,对于癌灶大于 1 cm 且小于 4 cm、无腺体外侵犯的 cN0 者可以采取腺体全切、近全切或单侧腺叶切除 [3]。


对于甲状腺滤泡状癌,由于其易侵犯血管,易转移,因此临床应该采用全甲状腺切除术。该种手术方式便于术后采用 131I 检查复发、转移及治疗,降低复发风险,提高生存率,并避免二次手术的并发症。但是全 / 近全甲状腺切除术后,患者将不可避免地发生永久性甲减,术后 12%-14% 的患者甲状旁腺功能受损,永久性缺钙率为 35.5%,喉返神经损伤的概率增大。


2
单侧甲状腺腺叶 + 峡部切除术


国内外甲状腺诊治指南均建议对于癌灶小于 1 cm、没有腺体外侵犯、临床上无明确的淋巴结转移 (cN0) 的患者,若无明确的对侧切除指征,可采取单侧腺叶切除术治疗;这类小的、单发的、腺体内癌灶,且患者无头颈部放射史、无家族性甲状腺癌史、且临床未发现颈部淋巴结转移,只需进行单侧腺叶切除 [2][3]。该种手术方式可减小术后并发症,减少对侧喉返神经损伤,保留甲状腺功能,且术后对侧腺叶癌变复发率低,即使出现癌变,再次手术也不困难。但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶,且不利于术后 131I 治疗。对于初诊时存在多发病灶的患者,采用此术式可能会导致治疗不彻底,给患者留下潜在病灶 [7]。


3
单侧甲状腺腺叶 + 峡部 + 对侧腺叶大部切除或次全切除术


目前国内临床上普遍采用此手术方式,其在较大程度上切除可能存在的对侧甲状腺微小囊肿,降低局部复发率和远处转移率;若对侧甲状腺腺叶再次出现癌肿,无需手术切除,用 131I 消除残留腺体即可;并发症发生率较低,和单侧腺叶切除术比较无明显差异。2016 年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(CATO)颁布《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》,共识指出对于微小乳头状癌原发灶的术式临床上通常采用一侧腺叶 + 峡叶切除的切除方式,不宜强调全甲状腺切除 [8]。


4
甲状腺癌颈部淋巴结清扫


颈部淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见,超声检查的阳性率达 30%,是导致复发率和死亡率增高的危险因素 [9]。颈部淋巴结转移多发于颈部中央区,但 28-33% 的患者在术前或术中检查时未发现颈部淋巴结转移,而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断,并且中央区淋巴结转移的比例相对高,因此,国内倾向于对中央区淋巴结进行清扫。而国外只针对 cN0 的进展期(T3、T4)或者较晚期的患者进行中央区淋巴结清扫。


另外,对于较小(T1、T2)、非侵袭性、cN0 的乳头状癌患者,或大部分滤泡状癌患者,中央区淋巴结转移率仍然是非常高的,国内倾向于进行中央区淋巴结清扫,而国外对此类患者只行甲状腺切除术而不行预防性淋巴结清扫。


5
内镜切除手术


近年来,内镜技术在甲状腺治疗领域的应用发展迅速。在内镜辅助下不仅可完整地将甲状腺腺叶切除,还可清扫甲状腺中央区及侧颈部淋巴结,既可以完整地切除病灶又具有美容、微创的特点,在甲状腺癌的治疗中起着越来越重要的作用 [10]。但国内外专家学者对内镜是否能完全达到无瘤技术的要求、对腔镜盲区如Ⅶ区淋巴结不能彻底清扫也存在着诸多质疑。而且内镜的技术要求较高,操作医师培训周期较长,手术费用较高,不能完成根治性颈部淋巴结清扫,这些缺点也制约着内镜在甲状腺癌手术中的推广应用。


6
小结


虽然在治疗甲状腺癌的手术方法上,美国的主流学术观点是一律采用全切术,可以有效预防双侧病变,提高预后效果和生存率。但是大量研究表明,双侧病变的发生率不高、全切术和次全切术的生存率在统计学上没有明显差异、全切术对患者的伤害较大预后不理想。因此要在循证医学的基础上,给予甲状腺癌患者科学的评估和合理、规范、个体化的治疗,减少了治疗不足和治疗过度的发生。


未来甲状腺癌手术的研究方向是提高疗效,尽可能减少手术破坏性,保证患者术后各项功能正常,减轻患者痛苦,提高生存质量。手术切除仍然是甲状腺癌治疗的核心,各项外科新技术的发展必然为患者带来福音,相信这些新技术的应用可进一步减少手术并发症,缩短住院时间,减少手术瘢痕,改善患者的生活质量,提高满意度等。


参考文献


[1] Brusca N,Del Duca SC,Salvatori R,et al. A case report of thyroid carcinoma confined to vary and concurrently occult in the thyroid:is conservative treatment always advised? [J].Int J Endocrinol Metab,2015,13(1) : e18220. [2] 《中国全科医学》编辑部. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南 [J]. 中国肿瘤临床, 2012, 33(17):651-652.  [3] HAUGEN B R, ALEXANDER E K, BIBLE K C, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid, 2016, 26(1):1-133.. [4] Matos LL, Suaxez ER, Theodoro TR, et al. The Profile of Heparanase Expression Distinguishes Differentiated Thyroid Carcinoma from Benign Neoplasms [J].PLoS One,2015,10(10): 114-116. [5] Gambardella C, Tartaglia E, Nunziata A, et al. Clinical significance of prophylactic central compartment neck dissection in the treatment of clinically node-negative papillary thyroid cancer patients[J]. World J Surg Oncol, 2016, 14(1): 247. [6] Hennessy M, Goldenberg D. The role of prophylactic central neck dissection in the treatment of differentiated thyroid cancer[J].Rambam Maimonides Med J, 2016, 7(1): e0007. [7] Udelsman R, Shaha AR. Is total thyroidectomy the best possible surgical management for well-differentiated thyroid cancer[J]. Lancet Oncol, 2005, 6(7): 529. [8] 高明, 葛明华, 嵇庆海, 等. 甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识 (2016 版)[J]. 中国肿瘤临床, 2016, 43(10):526-526. [9] Zaydfudim V, Feurer I D, Griffin M R, et al. The impact of lymph node involvement on survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma[J]. Surgery, 2008, 144(6):1070. [10] 孙广伟, 王本锋. 内镜手术治疗甲状腺癌应用进展 [J]. 西部医学, 2013, 25(1): 156-157.


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