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张旭铭 三甲
张旭铭 主任医师
达州市中西医结合医院 儿科

早产儿的临床管理

早产儿的临床问题及管理

早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿,其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿(VLBW),<1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中,胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。达州市中西医结合医院儿科张旭铭

一、出生前和出生时处理   1、了解病史:对预计可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,为出生时处理做准备。

2、积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。

二、早期问题及处理(一)保暖  出生后即应给予保暖,产房温度应保持27~28oC。出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在32~35oC左右(表1)。暖箱相对湿度一般为60%~80%,胎龄和出生体重越低,暖箱相对湿度要高一些,对超低出生体重儿,暖箱湿度对维持体液平衡非常重要,国外有些单位采用较高的湿度(表2),但要注意预防感染。为保持体温稳定,各种操作尽量在暖箱中进行,如须暂时离开暖箱亦应注意保暖,对出生体重较大(超过2000g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。 表1  不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)

出生体重(g)

暖箱温度

35oC      34oC      33oC      32oC

1000~

1500~

2000~

初生10d      10d~      3周~      5周

    —       初生10d     10d~      4周

    —       初生2d      2d~       3周

表2  超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度

日龄(d)

1-10   11-20   21-30   31-40

温度(oC)

湿度(%)

35     34      33     32

100    90      80     70

(二)呼吸管理   1一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%~87%并有呼吸困难者,应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源,头罩吸氧总流量为4~6L/min。对日龄较大者可用鼻导管吸氧,氧流量0.5L/分左右。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度,严格控制吸入氧浓度,根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度,一般将TcSO2维持在88~93%左右即可,不宜高于95%。2、持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以4~6cmH2O为宜,吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至<0.4。及时使用CPAP可减少机械通气的使用。3、机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高(>60~70mmHg)、PaO2下降(<50mmHg),则改用机械通气。一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。4、肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大。给药次数根据病情需要而定,如吸入氧浓度>0.4或平均气道压>0.78 kPa (8 cmH2O),可考虑重复给药,有些重症病例需给2~3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法,即先给PS,然后拔除气管插管,用鼻塞CPAP维持。PS有2种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道,然后将PS经气管插管注入肺内。预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100mg/kg。5、呼吸暂停的防治:①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。③药物治疗:氨茶碱:负荷量4~6mg/kg,静脉滴注,12小时后给维持量每次2mg/kg,每天2~3次,保持血药浓度在5~15ug/ml,疗程5~7d。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药,不良反应较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg(相当于咖啡因10mg/kg),24小时后给维持量5mg/kg,每天1次,静脉滴注,使血药浓度维持在10~20ug/ml。纳络酮:主要用于母亲产前(4~6小时)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用),或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1mg/kg,静脉滴注,必要时4~6小时重复使用。④其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病。

(三)动脉导管开放(PDA)的治疗   早产儿PDA发生率较高,尤其是胎龄较小者。如PDA分流量较大可发生心功能不全,使病情加重,出现呼吸困难、青紫、心率>160次/分、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。

1、限制液体量:一般每天80~100ml/kg。2、药物:A消炎痛:日龄0~7d者首剂0.2mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12~24h,大于7d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。B布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10mg/kg,第2、3剂每次5mg/kg,每剂间隔时间24h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。3、手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。

(四)早产儿脑损伤的防治   1、颅内出血:主要表现为室管膜下-脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1 1mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重<1500g者在生后第3~4d可进行床旁头颅B超检查,生后第14d和30d随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。2、脑室周围白质软化(PVL):PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。对出生体重<1500g者在生后第3~4d可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MRI检查。PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防。对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。

(五)保持血糖稳定    1、低血糖症:不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl),为低血糖症,早产儿出生后应常规监测血糖,每天3~4次,直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治:①早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖,生后2~3h开始喂奶。②静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl)不论有无症状,应给10%葡萄糖6~8mg/kg.min静脉滴注,如血糖低于1.7mmol/L (30mg/dl)应给10%葡萄糖8~10mg/kg.min静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。

2、高血糖症:血糖超过7mmol/L(125mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。防治:①监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。③使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmol/L(270mg/dl),其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1u/kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。

(六)早产儿黄疸的治疗    早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表3)。

表3  不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐方案(总胆红素界值,μmol/L)

胎龄/           出生~ 24h           ~ 48h               ~ 72hmg/dl)      

出生体重    光疗     换血        光疗     换血       光疗     换血

<28周/   ≥17~86  ≥86~120    ≥86~120  ≥120~154    ≥120  ≥154~171

<1000g    (≥1~5 )  (≥5~7 )    (≥5~7 )   (≥7~9 )      (≥7 )   (≥9~10 )

28~31周/  ≥17~103 ≥86~154  ≥103~154  ≥137~222    ≥154   ≥188~257

1000~1500g (≥1~6 )  (≥5~9 )    (≥6~9 )   (≥8~13)     (≥9 )   (≥11~15)

32~34周/  ≥17~103 ≥86~171  ≥103~171  ≥171~257  ≥171~205 ≥257~291

1501~2000g (≥1~6 )  (≥5~10 )   (≥6~10)  (≥10~15)   (≥10~12)  (≥15~17)

35~36周/  ≥17~120 ≥86~188  ≥120~205  ≥205~291   ≥205~239 ≥274~308

2001~2500g (≥1~7 )  (≥5~11 )  (≥7~12)   (≥12~17)   (≥12~14)  (≥16~18)

三、稳定期的处理(一)保持液体平衡 生后第1天液体需要量50~60ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2~5%或任何时候体重减轻超过10~15 %,尿量少于0.5ml/kg.h超过8小时,需增加液体量。

(二)消化问题的处理  1、胃食管反流的防治:早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显象或食管下端24小时pH检查。治疗措施主要有:①体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。②药物:可以使用吗叮林、小剂量红霉素或西米替丁。

2、坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治:早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:①禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁食1-2d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿,症状轻者禁食3~5d,重者禁食7~10d,大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。从少量开始(3~5ml/次),逐渐缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次禁食。②防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用第三代头孢抗生素。③改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。

(三)营养支持 1、营养需求:①能量摄入:生后第1天30 Kcal/(kg.d),以后每天增加10 Kcal/(kg.d),直至100~120 Kcal/(kg.d)。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其它:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。2、喂养途径和方法:①经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。②胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生24h后)肠道内喂养。③十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养。3、乳类选择:母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利,但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢,需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。4、肠道外营养:对肠道内喂养耐受性较差者,要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量,从1.0g/kg.d开始,每天增加1.0g/kg,d,一般最大剂量3-3.5 g/kg.d。对出生体重较小的早产儿,需要较长时间肠道外营养,可通过外周静脉中心置管(PICC)输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮,防止胃肠功能萎缩。

(四)感染的防治 1、诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱B内酰胺酶(ESBL)细菌、真菌感染比较多见。

表2  早产儿肠道内喂养方案

出生体重       

≤1000g      

1001-1500g

1501-2000g

>2000g

时 间

每次量

间隔时间  

每次量

间隔时间

每次量

间隔时间

每次量

间隔时间

试喂养

 

1-2 ml/kg

 

1-2 h

 

2-3 ml/kg

 

2 h

 

3-4 ml/kg

 

2-3 h

 

5-10 ml/kg

3 h

 

早期喂养

12-72 h

隔次加1 ml

2 h

隔次加1 ml

2 h

隔次加2 ml

2-3 h

 

隔次加5 ml

3 h

 

2、预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。

3、治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用羟氨苄青霉素或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。

四、后期问题及处理(一)支气管肺发育不良(BPD)的防治  应采取综合防治措施。①呼吸支持:BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。②限制液体量:BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关,应限制液体入量,一般每天100~120ml/kg。可使用利尿剂,但利尿剂易引起电解质紊乱,剂量宜小,可用双氢克尿塞和氨体舒通口服,或速尿每次0.5mg/kg,每天1次。③糖皮质激素:激素具有抗炎作用,治疗BPD有一定疗效,但不良反应较多,不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用,以气道局部雾化给药为宜,50μg/次,每天2次,疗程1周。④抗感染:BPD患儿常并发肺部感染,而感染可促使BPD的发生和发展,抗感染治疗非常重要,多做痰培养,根据药敏结果选用抗生素。⑤营养支持:给足够的热量,每天100~120 kcal/kg,需及时补充微量元素和维生素。

(二)早产儿贫血的防治    早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血,急性贫血通常为失血所致,慢性贫血常发生在生后2~3周,早产儿贫血较重者可影响生长发育,应积极防治。

1、减少医源性失血:早产儿需做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并每天记录取血量,要积极推广微量血或经皮检查方法。2、药物治疗:对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO),每次250 IU/kg,每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程4~6周,但使用EPO仅减少输血次数,不能避免输血。在使用EPO的同时,可给维生素E 10mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂,先用元素铁2mg /kg.d,分2次口服,每周增加2mg/kg.d,至6mg/kg.d维持。3、输血:对急性贫血,如失血量超过血容量的10%或出现休克表现,应及时输血。对慢性贫血,如血红蛋白低于80~90g/L,并出现以下情况者需输血:胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/分、心率加快>160次/分、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>1.8mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次10~15ml/kg。

(三)早产儿胆汁瘀滞综合征的防治

由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后3~4周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。

(四)内分泌问题   暂时性甲状腺功能低下,肾上腺皮质功能。

(五)早产儿视网膜病(ROP)的防治    由于早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。

1、积极预防:①要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。

2、早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重<2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5),随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。

4、及时治疗:I、II期为早期ROP,以密切观察为主,III期ROP是早期治疗的关键,对III期阈值病变,在72小时内行激光治疗。

表5  早产儿ROP眼底筛查及处理措施

眼底检查发现

应采取的处理措施

无ROP病变

隔周随访1次,直至矫正胎龄42周

I期病变

每周随访1次,直至病变退行消失

II期病变

每周随访1次,直至病变退行消失

III期阈值前病变

考虑激光或冷凝治疗

III期阈值病变

应在72小时内行激光或冷凝治疗

IV期病变

玻璃体切除术,巩膜环扎手术

V期病变

玻璃体切除术

(六)听力筛查  早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在NICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3天、30天各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。

五、积极护理    对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况:

1、环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。

2、减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必须的操作尽量集中在一起进行。

3、消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。

4、仔细观察:每小时记录1次病情变化。

5、严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。

6、发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。

六、出院后的随访   早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应1~2个月随访1次,后半年2个月随访1次,以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估,做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。

张旭铭
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