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董孟杰 三甲
董孟杰 主任医师
浙江大学医学院附属第一医院 核医学科

亚急性甲状腺炎处理中的争议和建议

此文转载:发表者:王曙 全网发布:2012-07-25 20:04  网址:  https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/shuwang999_553739200.htm浙江大学医学院附属第一医院核医学科董孟杰

    亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)是一种由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发全身炎症反应,导致的破坏性甲状腺组织损伤,分为亚急性肉芽肿性甲状腺炎,非感染性甲状腺炎,移行性甲状腺炎,De Quervain甲状腺炎 等类型。亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病,可造成永久性甲状腺功能减退症占5%-15%。目前发现病毒感染、非病毒疾病、遗传及自身免疫因素均参与亚急性甲状腺炎的发病。临床表现主要为逐渐或突然发生的甲状腺区特征性疼痛,可放射至耳、咽喉等处,并可随转颈,吞咽动作加重。体检可见弥漫或不对称轻/中度甲状腺肿大伴或不伴结节,甲状腺质地较硬。其实验室检查常可出现血沉(ESR)显著增快;血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离;C反应蛋白增高;TgAb、TPOAb阴性或水平很低;血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高及早期甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)异常等。

    目前临床上治疗亚急性甲状腺炎主要从缓解症状,糖皮质激素的应用(止痛、对症治疗--治标)和解除病因(清除抗原--治本)三方面入手。但在具体处理上存在争议。亚甲炎患者首先予缓解疼痛,症状较轻患者首选非甾体抗炎药(NSAIDs),如乙酰水杨酸、吲哚美辛和环氧酶-2抑制剂等。亚甲炎患者若表现为甲亢状态,应使用β受体阻滞剂(如心得安等) 以降低心率。对于是否给予抗甲状腺药物,2008年中国亚急性甲状腺炎诊治指南指出,由于甲状腺激素并未过量生成,不主张使用抗甲状腺药物治疗;2010年美国甲状腺协会(ATA )指南中也未提及使用抗甲状腺药物治疗亚急性甲状腺炎。亚甲炎患者表现为甲状腺功能减退时,应补充甲状腺素。L-T4可用于甲状腺功能明显减低者短期小量使用,经甲状腺功能检测,确认甲状腺功能恢复正常3-6月后,方可撤药。永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗。对于是否使用糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎,目前临床上尚有争议。亚甲炎由于病毒的入侵破坏,以及其导致的变态反应,使甲状腺组织呈现3种状态,破坏的部分、损伤的尚未破的部分、以及正常的未受影响的部分。糖皮质激素具有抑制炎症、减轻免疫反应,稳定腺体细胞膜结构的作用,这样就减少变态反应对甲状腺滤泡的进一步破坏,有效缓解疼痛;加速对损伤但尚未破损细胞的修复,缩短病程,减少滑向甲减的危险。与桥本甲炎的慢性少量破损相比,亚甲炎由于破损部分多,就会有疼痛的感觉。所以在非甾体类药物不能有效控制疼痛症状时,需要早用激素。(如能控制疼痛,说明破损不多,可以不用激素)。其与NSAID类药物相比,激素能较快地缓解疼痛。缩短病程。2010年美国甲状腺协会(ATA)指南建议,NSAID治疗无效的患者或中重度症状的亚急性甲状腺炎患者需要使用糖皮质激素治疗。推荐使用泼尼松40mg/天,维持1-2周后,根据临床症状,逐渐减量维持2-4周或更久。2008年中国亚急性甲状腺炎诊治指南推荐初始泼尼松20-40 mg/日,维持1-2周,缓慢减量,总疗程不少于6-8周。近年来,长效糖皮质激素如复方倍他米松(得宝松)等肌肉注射治疗也受到关注。对于激素治疗停药指征,推荐摄碘率恢复正常后方可停用糖皮质激素,这比以血沉恢复正常为停药标准好,治愈率提高,复发率减少。应用糖皮质激素后,若摄碘率持续降低,提示炎症反应继续,应延长使用糖皮质激素;停药或减量过程中反复者,仍可继续使用糖皮质激素。

病毒感染是亚急性甲状腺炎的主要病因,临床上对于是否使用抗病毒药物治疗仍有争议。但基于清除抗原是治疗免疫性疾病的关键与基础,我们主张亚甲炎要用消炎抗病毒药(亚甲炎主要是病毒感染,但也有小部分细菌感染的,可以根据血常规来定要不要用消炎药)。虽然目前尚无确切有效的抗病毒药物,但有文献报道利巴韦林联合半量强的松疗效优于足量强的松单独使用。其他治疗方法还包括清热解毒的中药治疗(如清开灵胶囊,双黄连口服液等等),维生素C(提高自身抵抗力)等等。定期复查血沉与血常规。

    亚急性甲状腺炎治疗的整个病程约6-12月,通常在6-12个月后,95%患者甲状腺功能恢复正常,5%患者发生甲减,2%患者可复发。亚甲炎治疗后,甲状腺损伤但未破坏的部分被修复,患者甲功恢复正常,所以亚甲炎有自限性。但如果破坏的部分过多,受损部分即使恢复,也不足以代偿,就出现永久性甲减。从这个意义上也支持早用激素,减少免疫变态反应,减少甲状腺破坏的部分,加速受损部分的修复,防止产生永久性甲减。当然激素有其不良反应与禁忌症。所以应用过程中要预防其副作用,如用抗酸制剂保护胃,加钙片及维生素D以防止骨质疏松等等。对于有激素禁忌证,如对糖皮质激素类药物过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性或溃疡性角结膜炎、严重高血压、严重糖尿病、未能控制的感染(如水痘、真菌、结核感染)、娠初期及产褥期、寻常型银屑病等等,在积极治疗原发病时,要慎用或禁用激素。

 


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