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学术前沿

关于保胆取石

发表者:董耀 人已读

近年来,胆囊结石的发病率越来越高,保胆取石手术作为一种新式治疗技术受到众多患者的认可,传统认为“身体发肤,受之父母”,能保留器官同时治愈疾病,当然深受欢迎

三镜联合微创保胆取石术是目前世界领先的胆结石手术,该手术原理是通过在患者腹壁建立两个微通道,在内镜直视下清除结石。三镜联合微创保胆取石术即WOLF硬镜、Olympus纤维胆道镜、腹腔镜三镜联合应用行微创保胆取石手术。

但保胆取石术疗效如何,目前存在广泛争议,目前还没有共识及指南,主要争议就是结石复发问题。在一次普通外科学论坛上,胆道专场有保胆手术的专题讨论,会上以张宝善教授为首的保胆派受到“围攻”,论战比较激烈,坚决反对保胆的以上海东方肝胆胆 道二科的张永杰主任为代表,会议也达不成共识,总的来说认为,保胆手术无明确循证医学证据,可进一步进行临床研究,批判目前“运动式”的大范围推广。

毕竟一方面切除胆囊的并发症和后遗症并不严重,多数人可以正常生活,一方面保胆取石后结石复发率比较高(张宝善教授报道2-7%,且存在争议)。

目前保胆取石都是处于刚刚开始阶段,还没有长期的比较权威的结石复发率报道,没有确实的循证医学证据。
胆石病因没有完全清楚,临床上有的人结石只有一个,像个牛眼;有的人有一窝,像玉米一样,有的更是向浆糊或泥浆,什么样的结石更容易复发还没有研究清楚。胆囊切开会不会进一步影响其功能,缝合后的瘢痕会不会加速结石复发都是需要考虑的问题。

此外新的社会环境下患者要求不同,保胆是成功了,但是如果复发了,很多人蛮不讲理就和你闹,以前签字留下的证据简单一句我们不懂就被视为弱势群 体,要保护,要赔偿。在还没有权威数据和权威的定性下很少有医院愿意率先开展。

正方观点:掌握好适应症能够保胆何乐而不为呢

保胆取石术的适应证:①胆囊大小基本正常,胆囊壁厚<3mm;②胆囊功能良好;③胆囊管无结石梗阻;④胆囊结石少;⑤近期无急性发作;⑥病人有明确的保胆要求,并且完全理解结石复发的可能性。
保胆取石术的禁忌症:①胆囊炎症明显;②胆囊充满型结石;③胆囊分隔;④胆囊萎缩;⑤伴发胆管结石或急性胰腺炎;⑥可疑胆囊恶性肿瘤;⑦胃大部切除术后;⑧严重糖尿病病人。
临床经验和随访结果分析,认为胆囊收缩功能良好、单发结石、无肝病史、无胆囊结石家族史、非肥胖者,较适合保胆取石术治疗。在探讨保胆术的今天,应正确选择 手术适应证,减少术后结石复发和胆囊炎发作,避免不恰当的选择病例、盲目追求保胆取石术给病人带来不必要的并发症和痛苦。

保胆取石手术的益处很多,如最大限度保留了人体组织、器官的解剖结构和组织功能;术后不会发生胆囊切除那些可怕的后果,如医源性胆道损伤、免疫功能低下及胆囊切除后大肠癌和胆总管结石的发病率升高等,尤其是微创保胆取石术,更显示出其明显优势。

然而,如一枚硬币有正反面一样,任何事物都有其两面性,保胆取石手术最大的争议即所谓的“高复发率”,这是很多专家不赞成保胆取石治疗的根源,也是很多患者的顾虑所在。过硬的操作技术和规范的治疗程序是前提,手术的全过程是在胆道镜下操作,克服了外科手术的盲区,并且采取了许多防止复发的措施,使术后5~10年的复发率从以前的30%~40%降低到2%~4%或更低,再结合术后采用利胆等保健治疗,复发率还会明显下降。

需要注意的是:1 充分获得患者对结石复发的认可和理解;2 术前充分评估胆囊功能(目前仅能依靠彩超评估胆囊排空情况),3 术中操作要取净结石,包括粘膜下结石(需要先进的设备和丰富的经验)。

总体来说,人类对疾病的认识极其有限,探索的路程任重道远......

本文是董耀版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2014-06-13