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董耀
董耀 副主任医师
石家庄市第三医院 普通外科

保脾手术的争议

自1549 年意大利的Zaccaelli成功施行世界首例脾切除术以来,脾脏外科已经历了400 多年的发展,随着人们对脾脏解剖结构和功能的不断深入研究,脾脏外科大约经历了“随意切脾”,“非选择性保留脾脏”,“选择性保留脾脏”三个发展阶段,伴随着这种观念的转变,各种保脾手术应运而生,向传统脾切除术提出强烈挑战,使脾脏外科的经典观念发生了根本性改变,从而促进了现代脾脏外科的发展。石家庄市第三医院普通外科董耀

一、 保脾手术的历史沿革及发展

保脾手术是指通过外科手术或介入放射技术,使脾脏及其功能得到全部或部分的保留,从而免去脾切除术后所带来的脾功能丧失。最早施行保脾手术可追溯到1590年,Rosetti成功地为外伤患者施行部分脾切除术。随后相继也有报道:1787年,Dorsch为一名34岁男性腹部贯穿伤病人成功地施行了脾大部切除术,该病人术后存活23年;1867年Pean施行脾部分切除术也获得了成功;1892年Sames、1895年Zikoff分别对1例脾破裂成功地施行了脾修补手术。但在当时脾切除术盛行的年代,对脾脏功能重要性认识不足,普遍认为脾脏是人体的一个可有可无的器官,质脆,损伤后出血量大,死亡率高,不易手术修复保留,因此脾切除成为当时脾损伤后经典而安全的治疗方法,以致这类难度大、风险高的保脾手术未能得到广大外科医师的重视和采纳。1911年著名外科学家Kocher甚至在外科手术学教材中明确提出“脾切除对机体没有危害,因此,当脾损伤时就应切除这个器官”的观点。

1919年Morris和Bullock通过详细的临床观察,认识到脾切除后病人对感染的易感性增加,因而提出对于脾切除应持谨慎态度。而后在鼠疫杆菌感染的实验鼠中,发现脾切除的死亡率高达80%,而非切脾的对照组仅为38%,从而证实了无脾脏时机体对感染的易感性增加的说法,但当时未引起医学界的重视。直至1952 年,King 和 Schumacker 总结了100例脾切除术的治疗效果,其中有5例为遗传性球形红细胞增多症婴儿,在脾切除后6周至2年内,发生了脑膜炎、脓毒血症和败血症,2例死亡,他们认为术后易感性增加与脾切除有关,并把这种严重的感染称为脾切除后凶险感染(overwhelming post-splenectomy infection ,OPSI),OPSI这一新概念的提出在当时得到了国际外科学界的高度评价和认可,被称为现代脾脏外科发展史上的里程碑。从此,研究脾脏的功能以及脾切除术后对机体的影响成了热门话题,保脾手术开始得到重视。

近半个世纪以来,尤其是近20年来随着脾脏解剖和生理功能研究的深入,对脾脏储血、造血、滤血、破血、免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能及其与疾病的关系已有了进一步的理解和认识。脾切除对人体免疫功能的损害使人们意识到保脾的重要性,如何最大程度地保留脾组织和脾功能,已经成为当前脾外科关注的焦点,也极大地促进了保脾手术的发展。保脾手术不仅病例数量增加,成功率提高,手术方法多种多样,而且应用范围也不断扩大,其最初主要针对外伤性脾破裂,以后延伸到肝硬化门静脉高压症、某些血液病、早期胃癌以及胰体尾部肿瘤等疾病的治疗,并进行了相关的临床观察和随访,但目前共识与争议并存,主要体现在以下方面的内容。

脾脏损伤的外科治疗。脾脏血运丰富,组织脆弱,又易遭受外伤,尤其在腹部闭合损伤中,脾破裂居于首位,占20 %~40 %。目前,对于脾脏损伤的外科治疗已达成共识,即在确保生命的基础上尽一切努力保留脾脏,或最大限度地保留脾组织以期保留脾脏的功能,从而避免或减少因无脾而招致的不良后果。但我们既要强调保脾手术的必要性,又不排除脾破裂时全脾切除的适应证和应用范围。笔者认为,对于脾损伤病人进行脾保留手术应遵循的原则为:①先保命后保脾是基本原则;②年龄越小越优先选择保脾手术;③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式;④必要时联合应用几种术式更为安全实际。⑤脾保留手术后要注意严密观察和随访病人;⑥遇有老龄患者、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者,为避免造成意外,可以考虑脾切除。

门静脉高压症(PHT)手术的保脾。PTH手术是否保脾的问题一直存在争议,焦点主要在于PHT脾脏免疫功能到底有多大以及对肝纤维化是否有促进作用。曹志新等(2002)对肝癌合并肝硬化病人行肝脾联合切除,术后发现切除脾脏不但没有降低机体T细胞亚群和Th细胞的平衡,反而促进其恢复平衡,并改善机体抗肿瘤免疫功能。但也有研究表明肝硬化病人接受肝移植后,脾脏可逐渐恢复正常大小,脾功亢进症状消失,从而认为脾脏的继发充血肿大是可逆的,在消除门静脉高压后可恢复其功能;而且PHT脾切除时血浆中TNF-α显著升高,其不仅能维持门静脉的高动力循环状态,还可诱导NOS大量产生,后者除引起血管持续扩张外,还具有细胞毒性,引起组织器官损伤,造成严重低血压和多系统组织器官损害。对此的研究和争论还在继续,现在下结论还为时过早,笔者认为可以从两方面着手,一方面加强脾脏功能的基础研究,重点在PHT条件下病理性脾脏功能的“双向性”和“时相性”,即随PHT病期、病程和脾脏纤维化程度的不同,脾脏的免疫功能状况和对肝纤维化的调控作用也可能有异;另一方面,从循证医学( evidence-based medicine,EBM)要求的角度出发,严格按照脾纤维化程度进行分组,研究不同程度纤维化脾脏的保留与否对机体免疫力及肝纤维化的影响。在临床工作中,PHT手术中脾脏保留与否及保留量的多少,据目前认知水平,起码应遵循个体化的原则,即根据病人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾脏大小、脾功亢进程度、出血情况、既往手术史和全身情况出发,尽可能减少对机体的打击和肝功能损害,以求达到良好的治疗效果。

恶性肿瘤治疗的保脾手术问题。对脾脏邻近器官肿瘤如胃癌、胰腺和结肠肿瘤,因肿瘤根治术要求或因脾血管无法保留,多采取联合脾切除手术。但鉴于脾脏在肿瘤免疫中具有重要的作用,如何选择脾脏切除手术适应证以及如何评价脾脏切除的效果是一个尚有争议的问题。其中胃癌根治手术是否联合进行脾脏切除决定于两个因素,即根治上有无清扫脾门淋巴结的必要性和脾脏在肿瘤免疫中的作用。脾门淋巴结清扫可以分为两种情况:肿瘤直接侵犯脾脏或者脾门淋巴结明显有转移时称为治疗性清扫;脾门淋巴结有转移可能性称为预防性清扫。脾脏免疫功能在肿瘤发展过程中具有“双向性”和“时相性”,即在肿瘤早期脾脏具有正向免疫功能,对机体抗肿瘤免疫有益;在肿瘤晚期脾脏具有负向免疫功能,无益于机体抗肿瘤免疫。但基于肿瘤“异质性”的特点,在涉及不同部位、不同组织来源的肿瘤,以及考虑到肿瘤早、晚期具体量化的时间点和脾脏抗感染免疫时,情况就会复杂得多。有研究表明,在行胃癌根治性切除无脾门淋巴结转移者,切脾组与非切脾组相比长期生存率无差别,而切脾组手术并发症和死亡率却明显高于非切脾组。因此,对无明确脾门淋巴结转移者,做合并脾切除的扩大根治术应持谨慎态度。中山大学附属一院胃肠外科于1994~2004年行胃癌手术692例,其中在进行标准化的D2、D3手术基础上联合切除脾脏45例,联合切除率为5.8%,术后病理示胃癌联合脾脏切除组No10 淋巴结转移率为15.6% (7/45)。随访4~122个月,结果示BorrmannⅠ、Ⅱ期胃癌切除脾脏后平均生存时间和中位生存时间较单纯胃癌根治手术组缩短;Ⅲ、Ⅳ期胃癌切除脾脏与单纯胃癌根治手术组比较无差异。他们认为:Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者不应联合脾脏切除;肿瘤直径大,浸润深度为T3 或T4,转移淋巴结为N2站别,浆膜浸润,胃上部癌等Ⅲ、Ⅳ期患者,是否用切脾手术清扫No10组淋巴结,尚需做多中心、前瞻性对照研究来证实。目前对于胰体尾恶性肿瘤应用保留脾脏的胰体尾切除术已有成功报道,但缺乏大样本资料和随机对照研究,在目前还是慎重为好,还是提倡以良性病变为主。

 

二、保脾手术的理论基础及手术方式

(一)理论基础

通过对脾脏解剖生理的深入研究以及大量的临床资料表明:①脾脏具有可缝合性和易生长性;②脾脏是具有确切叶、段的器官。脾动脉主干在距脾门1~4 cm处分为2~3 支,即叶血管,然后各分两支经脾门进入脾实质,将脾分为4 段,段与段之间有相对无血管区分界;③脾脏血供丰富,除脾动脉供血外,脾周围韧带内有较为丰富的血供来源,可为脾蒂切断后的残脾供血;④脾脏具有免疫、抗肿瘤、造血、储血、滤血以及内分泌调节功能,保脾手术对于某些脾脏疾病在理论上是有根据的,实际上也是完全可行的。诚然,对于某些脾脏疾病,如严重的脾破裂或脾的恶性肿瘤,考虑到挽救生命是首位的以及治疗的彻底性,进行全脾切除术是必要的。但对于某些脾脏疾病如脾某一极、某一叶或某一段的外伤、脾血肿、脾囊肿等完全可以进行部分脾切除术,这是因为既安全彻底地切除了病灶,又能保留部分健康的脾脏,是值得提倡的。切除一个器官并不难,但是,保留一部分器官却不易,因为这种手术必须先对病情了解准确,然后采取适宜的术式,方能达到满意的效果。

(二)手术方式

脾保留手术的术式多样,包括:①脾破裂黏合凝固止血术;②脾破裂缝合修补术;③部分脾切除术;④全脾切除+自体脾组织片网膜囊内移植术;⑤带血管蒂自体脾组织移植术;⑥脾动脉结扎术;⑦部分脾栓塞术;⑧保留脾脏的胰体尾切除术;⑨脾网罩包裹止血及捆扎术;⑩腹腔镜技术的应用。

以上的一些保脾手术,国外在60~70年代已开展,80年代开展的更为广泛;而我国起步要晚10年左右,于70~80年代才开展起来,但发展较快,应用较广,尤其是在部分脾切除术、脾组织大网膜内移植、自体脾脏移植方面,颇具特色,并获得了满意效果。夏穗生等曾首先报道了脾外伤后行带血管自体半脾移植2例,术后脾功能立即恢复,长期随访效果理想。笔者采用的去被膜薄片移植到大网膜前后叶间隙中的自体脾组织移植方法移植脾组织,核素扫描表明脾功能在术后2~3个月恢复,远较国内外3~6个月的报道为早。

1.脾破裂黏合凝固止血术  包括生物胶黏合止血和物理凝固止血两种方式。

前者使用生物胶与脾破裂出血处的血管破裂口接触,局部加压,使脾破裂创面相互黏贴,模拟血浆高浓度凝固时的过程,最终形成一种黏性弹力凝块,由于物理及化学作用粘连于附近周围组织,使血管破裂口最终堵塞而止血。黏合止血各国都有自己的产品,如微细纤维胶、Avitene、Histoacryl、Bucrylate、Tissucol-kit、Tissomat、Collatamp、氧化纤维素、纤维蛋白胶等以及用上述胶剂制成的网片。我国沿用的有明胶海绵片。近年来,西安化工研究所推出系列产品如快速医用ZT胶和PW喷雾胶,经实验和临床验证,效果满意。该方法适合于脾包膜撕脱和轻度表浅裂伤;广泛的单处撕裂伤;单纯而未伤及大血管的裂口伤。后者是借助于微波、红外线、激光、氩气电凝等物理方法使脾破裂处表面凝固而达到止血目的,该法既可单独施行,也可与其他保脾手术联合应用,大多尚处于试验阶段。

2.脾破裂缝合修补术  脾破裂缝合修补术,因其保留了一个结构上与外形都完整的脾脏,技术较简单,在条件具备、手术适应证符合时,应首先采用这种手术。其适应证包括:①胃结肠等手术操作中不慎将脾撕裂成裂口,这一类裂口往往小而浅;②外伤性脾破裂时,脾脏小而浅的裂口,一般深度不超过1.5cm,多有把握缝合修补成功;③在进行部分脾切除时,残留的部分脾脏有较小的裂口;④在进行同种异体脾移植切取器官时,可能致供脾出现小的裂口⑤脾被膜下血肿,被膜切开后,脾实质浅而小的裂口。

技术要点:缝合的深度宽度要合适,打结时用力要均匀适度,轻拉慢打。打第1个结后,为了防止在打第2个结时所致的张力切割脾组织以及第1个结滑松,可用弯止血钳压在结上再打第2个结。预防缝线切割,可用明胶海绵为垫,缝在线上后再打结,也可以放入部分网膜组织后再打结。如果缝合修补失败或手术造成新的撕裂而酿成出血,就不要一味坚持缝合,应该及时果断地改换其他术式。

3.部分脾切除术  近年来发现脾脏血供解剖结构与肝脏相似,其血管分布如树枝状,可分叶、段,从而为脾脏部分切除提供了解剖学依据。部分脾切除术包括规则性部分脾切除术和非规则性脾切除术两种。前者是依照脾内血管分布规律所施行的脾段切除、脾叶切除和半脾切除术。但是,由于过分强调了保留脾脏手术的应用解剖,以及实际工作中,脾破裂的损伤范围和程度在相当部分患者中已超越了理论的解剖界线,因此在一定程度上,其限制了保留性部分脾切除术的临床应用和推广,更何况在实际工作中将脾门血管分布规律搞清楚,然后以之判断无血管平面所在位置有时也不现实和不必要。因此,根据损伤的实际情况进行选择(实际上大多是非规则性部分脾切除术)更为实际,也便于掌握和应用。

部分脾切除术的适应证包括:①脾上部或下部深而大的裂口,星形损伤或破裂无法缝合修补保留者,切除损伤部分,行保留性部分脾切除术;②脾上部或下部同时重度损伤难以修补缝合者,应切除损伤部分,保留脾中部的脾部分切除术;③局限在脾脏某一部分的良性囊肿;④局限性脾内血肿;⑤脾门处的某一叶、段血管损伤无法修补,脾脏已出现界线明显的部分脾脏供血障碍,要切除这部分脾脏;⑥脾脏实质深而大的裂伤,经缝合后止血不可靠或反而出血加剧,或缝合后部分脾脏出现血液循环障碍;⑦脾脏部分重度裂伤,但无危及生命的多脏器损伤,无严重的胸腹联合伤和脑外伤者;⑧部分脾脏损伤,年龄在60岁以下而且重要生命器官功能基本完好,允许保留性脾手术顺利进行。

技术要点:一般认为脾脏部分切除不宜超过2/3,因为只有保留1/3以上的脾脏方能维持脾脏的功能。首先在裂口部位脾门处紧贴脾脏处理相应血管,分束处理,每一束勿太多,边处理边观察脾脏血运有无的界线。该界线就是相对的无血管平面,自此向血运良好的健侧退缩0.5cm做交锁U形缝合,我们通常选用直针,然后用钳夹法切脾,所遇血管一一结扎,脾断面如仍有渗血时可用热盐水纱布湿敷压迫止血或“8”字缝扎处理,也可喷洒医用生物胶。我们习惯于用切下脾之被膜覆盖脾断面,并以圆针细线固定。该法曾用于部分脾移植断面处理,虽历经数次排斥反应,断面却安然无恙,即是效果可靠的例证。

4.全脾切除+自体脾组织片网膜囊内移植术  在80年代初Chattejee等对脾切除术后的自体脾组织片移植进行了实验研究,将兔、大鼠自体脾组织片移植到皮下、肌肉,手术成功率超过90%。随之不久Patel、Minikan等分别进行了临床应用,将脾组织片移植到网膜囊内,获得满意效果。国内自1984年开始,刘乐欣、姜洪池、马宏敏等先后作了较系统的报道,获得满意效果,已经被普遍认为是全脾切除后弥补脾脏功能的有效方法。鉴于约有50%的脾破裂病人往往需迅速切除脾脏,控制住出血,方能确保病人安全,因此在全脾切除术后的手术当中,如全身条件及脾脏条件允许时,进行自体脾组织片移植,不失为一种可靠、有效、安全的补偿措施。

手术适应证包括:①严重的脾破裂;②多处深而大的脾破裂,无法进行脾缝合、修补或部分脾切除者;③脾门撕裂,脾蒂血管离断,发生紧急大出血者;④脾脏血管损伤合并脾上部损伤者;⑤外伤性迟发型脾破裂,但部分脾组织尚有活力者;⑥闭合性腹部外伤,无空腔脏器破裂者。

技术要点:全脾切下后用冷生理盐水冲洗脾脏,然后放入4℃的Hartmann溶液中,一组人员清洗腹腔,另一组人员剥去脾被膜并制备脾组织片。总量相当于1/3脾,制成2.0cm ×2.0cm ×0.5cm组织片,放在大网膜前后叶间隙中,注意放在血运丰富处,并缝合固定之。实验研究和临床观察证明,去除被膜利于移植物与网膜的血运建立,尤其是最近研究表明,脾脏尚有内分泌功能,去除脾被膜,利于激素物质进入血液循环,因此我们主张自体脾组织移植以去被膜小脾块大网膜前后间隙内移植为妥。

5.带血管蒂自体脾组织移植术  带血管蒂的自体脾组织移植于1985年首先由同济医科大学夏穗生等报道。该手术是难度较大的保留性脾手术,在一般医院及无良好血管外科技术的手术者中难以进行。但是这种手术效果可靠,术后脾功能恢复较快。

适应证包括:①局限性严重的脾撕裂(脾实质或脾动、静脉主要分支离断),发生凶猛大出血,在原位不允许或无法修补或做部分脾切除,而必须迅速切除全脾,切除后发现脾的一级有严重的破裂,而其他大部分或半脾完好者,即可用作脾移植;②严重游走脾,各韧带松弛过度,有发生脾蒂扭转的可能性,但是如行各韧带紧缩手术,又担心可能发生脾血管扭曲而影响脾脏的供血或静脉血回流。

技术要点:脾脏切除后,将连接输液瓶的细硅胶管或钝头9号针头插入脾动脉,在大约9.8kPa的压力下进行低温(1~4℃)灌注,至脾静脉流出液清亮为止。一般说来,脾脏不像其他器官,如肾脏可灌洗得发白,脾脏即使洗得彻底,仍略呈暗红色。因此,不宜以所灌洗器官的颜色作为是否灌洗满意的标志。灌洗毕,切除脾的撕裂部分,缝合创面,保留的半脾或部分脾即可用作移植。游离髂血管时采用下腹部斜行切口,逐层切开腹外斜肌腱膜与肌纤维和腹内肌,注意勿切入腹腔,将腹膜向上、向对侧推开,逐步进入腹膜后间隙,达到下腔静脉,显露髂总血管,分别游离髂内动脉和髂总静脉,游离过程中注意结扎淋巴管,以免发生淋巴漏或形成囊肿。供脾经灌洗和血管修剪后,放入预制的双层纱布袋内,两层纱布间放入适量的冰屑,脾蒂血管丛纱布袋的剪洞处露出,便于吻合。脾上极仍然向上,脾门朝向对侧,将供脾置入髂窝最合适的位置,必要时可固定数针,以防止脾扭转。血管吻合时,常规先吻合静脉,后吻合动脉,这样可以使部位较深在的静脉吻合的操作较易进行。脾静脉与髂总或髂外静脉行端侧吻合,脾动脉与髂内动脉行对端吻合。吻合完毕后,先放开阻断的静脉,后放开动脉,术后注意抗凝治疗。

6.脾动脉结扎术  脾动脉结扎术作为一种保脾手术,其特点是保存了脾脏的完整结构,通过结扎脾动脉主干,降低脾动脉压力,减少脾脏的血流量,同时由于脾脏体积缩小,张力减低,利于缝合、修补脾脏等其他保脾治疗措施,最终达到彻底止血、治疗外伤性脾破裂出血的目的。1978年Nordinger报道脾损伤行脾动脉结扎8例,其中1例因脾缺血坏死,再次施行了全脾切除术;1980年Keramids首先成功地用脾动脉结扎治疗脾外伤;1983年李保华用同样的方法治疗4例脾外伤,取得了满意的效果,以后报道日渐增多。

人的脾脏是一个血供丰富的器官,有极广泛的侧支循环。脾动脉结扎后,由于脾脏血管床的减少和压力降低可促进侧支循环,因此不致引起脾脏缺血性坏死,这一点已被很多动物实验所证实。脾脏作为一个强大的血液过滤器,其循环血量相当于心排出量的5%,依此可以清除血液中的颗粒抗原、细菌等微生物。已有研究表明:脾动脉结扎术后,虽然脾脏的清除功能有所下降,但仍保留了一定的清除功能,尤其是对细菌的清除功能。而对于脾脏其他功能的影响程度有多大,有必要进行进一步的研究。此外,脾脏的侧支循环在多长时间内能达到维持正常脾血流,是否和脾动脉结扎前具有相当功效,仍然有待于探究。

目前该术式主要应用于脾外伤出血的治疗。我国自1983年至今临床报道近百例,相当一部分与其他保脾手术如脾修补术、脾部分切除术联用,效果满意,但许多学者考虑到脾动脉结扎有影响脾脏净化血液功能而持反对态度。其手术适应证包括:①脾门裂伤,出血量大,采用其他手术方法不易达到止血目的;②多处脾裂伤,修补困难,脾动脉结扎有可能保留部分脾脏;③脾被膜下血肿,有破裂和延期破裂的可能;④其他如脾外伤后,采用别的方法不能有效控制出血,可先结扎脾动脉主干或分支控制出血。

另外该术式还可用于治疗门静脉高压症时脾功亢进。最初将此术式用于门静脉高压症的治疗是借助脾脏容易与周围组织形成侧支循环,以脾脏形成一条门腔分流通道。Write(1976)在动物实验的基础上应用于临床,除结扎脾动脉外,切断全部或部分胃短动脉,治疗了8例肝硬化患者,对伴有食管胃底静脉曲张或破裂出血者同时结扎胃冠状静脉,术后有功能的脾脏体积缩小,脾功能亢进缓解,周围血象好转。然而有3例病人在脾动脉结扎后,因侧支循环脾功亢进再次形成。国内伏文均等(1988)应用脾动脉结扎治疗小儿脾功能亢进症5例,其中4例周围血象均维持正常达3年以上,有一例已随访7年无异常。该报道给我们的启示是:本手术创伤小,操作不难,适用于幼儿,可以暂时缓解脾亢症状;随着时间的延长,可能因侧支循环致脾亢复发,但能推迟切脾年龄,从而减少幼儿切脾后感染的发生率,尤其是OPSI的发生。张昌菖等(1988)对5例肝炎后肝硬化脾功亢进和上消化道出血的病人采用脾动脉结扎联合断流术治疗,术后随访1年半,效果满意。实验和临床均证明脾动脉结扎的确可以降低门静脉压力,缓解脾功能亢进症状,但有关手术适应证的选择,是否联合应用其他手术方式等问题有待于更多临床资料积累。

技术要点:取上腹部探查切口,将脾脏游离并置于切口外,详细探查损伤程度以及是否合并其他脏器损伤后,再决定是否结扎脾动脉。为了保证脾动脉结扎的安全有效,首先可用肠钳夹住脾门血管,使术野显露清晰和充分。其次要远离脾门即约距脾门3.0cm以外的胰尾上缘找到脾动脉主干,然后切开血管鞘,再游离脾动脉,这样既容易游离,又安全可靠,不至于伤及脾静脉。施行脾动脉结扎时务必保留脾动脉的两条主要侧支血管:胃短动脉和胃网膜左动脉,可通过测试其搏动情况确定,以保证脾有足够的血供。无论结扎脾动脉主干或其终末支,结扎前都要以手、束带或无损伤钳将其做暂时阻断,证明其可能完全止血,而脾又无缺血表现,则可用粗丝线做永久性结扎;也可用吸收肠线,在一定时间后裂伤已愈合时再通。

7.部分脾栓塞术  1973年Maddison首先应用介入放射技术做全脾动脉栓塞,治疗1例晚期肝硬化伴门静脉高压症,由于这种方法术后死亡率较高,全脾栓塞已基本废弃。取而代之的是脾部分栓塞术,即通过栓塞剂阻断供应脾实质的小动脉,脾组织迅速发生不可逆的缺血性梗死,6 个月左右出现纤维化,产生部分脾切除效应。该法由Spigos于1979年首创,用于治疗脾功能亢进。Jonasson于1985年将其应用于同种肾移植,有效地控制了急性排斥反应。在此基础上,有人栓塞脾动脉主干类似于脾动脉结扎来治疗外伤性脾破裂,达到了止血的疗效。

经过多年研究证明:脾脏功能的发挥除依赖于脾脏完整的组织学结构外,尚应有足够的血液供应,脾部分栓塞术是选择性栓塞脾动脉分支,使其所供应血运区之脾实质栓塞,保留的脾组织结构完整,并有脾动脉主干供血,符合现代脾外科保脾及其功能的基本要求,显示了治疗脾破裂的合理性。同时由于可重复使用,对某些血液病、门静脉高压症脾肿大或伴有食管静脉曲张和同种肾移植病人有广泛的应用前途,其突出优点是无全脾栓塞后严重的并发症和较高的死亡率,也无手术切除脾脏招致的严重感染。国内已有较多报道,取得良好效果。Jonasson用部分脾栓塞术控制同种肾移植后排斥反应(124例),血液病(8例),门静脉高压症食管静脉曲张(4例),术后随访18年,死亡15例,3例与栓塞有关,可以认为相对安全有效。

8.保留脾脏的胰体尾切除术  以前,脾脏周围的器官与胰体尾部病变,只要累及脾脏或手术不方便,便将脾脏连同邻近器官一并切除,称之为无辜性脾切除。为了治疗疾病,不必要地过多地切除某一器官绝非高明之举;在治疗疾病的前提下,尽可能地保留一个或一部分器官,才是恰当的,才是外科发展的必然趋势。现在认为脾脏并非可有可无的器官,因此在胰体尾部良性病变手术时,应根据病变情况尽量保留脾脏,此点在儿童中更有意义。早在上世纪40 年代,Mallet- Guy 就已介绍保留脾脏的胰腺远端切除术,但直至1982 年Robey等对胰腺外伤病人行此术式成功救治经验报道后方才引起普遍关注,并于80 年代末至90 年代早、中期形成应用高潮。Warshaw(1988)曾对25例胰尾部疾病在行胰尾部切除时,有22例保留了脾脏。Alexakis 等(2003) 成功地为胰腺功能完全丧失的慢性胰腺炎患者进行了保留十二指肠和脾脏的全胰腺切除术。笔者自1989年至今已开展了38例该手术,术后效果良好,所有病人均痊愈出院。

该手术适用于:①无法局部切除的胰体尾部良性肿瘤,如胰岛素瘤、囊腺瘤、胃泌素瘤、非功能性胰腺内分泌瘤等;②胰体尾部假性囊肿,主胰管狭窄,合并狭窄部以远胰腺体尾部囊肿;③疼痛剧烈的胰体尾部慢性胰腺炎、复发性急性胰腺炎;④新生儿胰岛细胞增殖症;⑤胰体尾部外伤无法保全者;⑥胰漏、胰腺体尾部假性动脉瘤;⑦局限于胰体尾的早期癌。因炎症、肿瘤等造成脾血管与胰腺或周围组织粘连严重者,可试行合并脾动静脉切除的保留脾脏的胰体尾切除术,但需确认侧支血管血液循环良好。早期胰体尾癌确诊率低,手术切除机会少,此类病例虽有成功报道,如早期导管腺癌,但缺乏大样本资料和随机对比研究,况且脾脏抗肿瘤免疫具有特殊时相性等特点,是否保脾,意见仍难统一。

技术要点:在实施保留脾脏的胰腺远端切除术时,有二种手术方式可供选择。其一是保留脾血管法,其二是切断脾血管法。保留脾血管法术后脾有可靠的血运保障,是较为理想的保脾术式。但解剖脾血管,尤其分离其进入胰腺的众多分支时比较困难,在有慢性胰腺炎时更是如此。另外,术后发生脾静脉栓塞亦有报道。而切断脾血管法操作相对简便,术中损伤较小,有其自身优势。需特别指出,术中需避免损伤胃短血管和胃网膜血管,以保证脾的血供,其近期效果与保留血管的术式相近,但远期随访中患者常发生胃周及粘膜下静脉曲张。Miura等(2005)对10位行切断脾血管法患者进行了平均52个月的随访,7名患者术后发生了胃周血管曲张,2名患者发生粘膜下血管曲张。

9.脾网罩包裹止血及捆扎术  该方法采用可吸收材料编制的网罩包裹损伤的脾脏。顾传杰(1982)在国内率先用于临床,并取得成功。Lange(1988)报道应用可吸收网罩,包裹损伤脾脏,使手术保脾率由33%(12/36)上升到67%(22/33),手术后并发症和全脾切除、脾缝合或网罩加脾缝合组无差异。他认为网罩包裹脾是安全、有效的保脾方法,适用于脾包膜大面积撕裂或实质较深的破裂,甚至伤及脾门的损伤。金庆丰等(1986)用肠线编制网罩修补实验动物的破裂脾脏,均立即止血,术后未见并发症,脾组织学检查显示肠线40日左右可完全吸收。他们认为网罩法修补脾损伤的适应症为:①一般脾破裂均可适用;②脾包膜大面积撕裂,创面出血不止;③脾包膜下血肿,包括包膜切开后仍有扩展者;④脾实质严重破裂及挫伤;⑤伤及脾门的破裂,缝合有困难者;⑥脾修补后创面仍出血不止者;⑦可与脾包膜缝合,脾缝合,脾部分切除术等联合应用。Delany(1982)还报道用脾帽控制伤脾出血获得成功。

10.腹腔镜技术的应用

自1991年Delaitre等完成了首例腹腔镜脾切除术以后,腔镜技术开始应用于脾脏外科,不久各种实验性及临床保脾手术研究也不断开展,现已能应用腹腔镜施行上述各类保脾手术,其避免了不必要的开腹手术给病人带来的痛苦,具有诊断和治疗的双重作用,但由于该项技术难度较大,尚未得到广泛推广。沈汉斌等(2002)对9 例外伤性脾破裂并有腹部手术史的患者行腹腔镜保脾术,对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂,采用ZT 生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞;对于Ⅲ 级脾破裂,采用综合止血方法,在裂口内填入带血管大网膜,再行缝扎,全部病例均获治愈,随访3~12个月,疗效甚为满意。Tagaya等(2002)为一名胰岛素瘤患者成功施行了腔镜下保留脾动静脉的胰腺远端切除保脾手术。Uranues等(2007)于1994~2005年施行了38例腹腔镜部分脾切除术,适应症主要为脾脏局限性良、恶性病变,术后效果良好。

 

三、脾损伤分级及其对保脾手术的重要性

脾脏损伤的程度是选择脾保留手术的病理学依据,随着保脾手术的不断开展,对脾脏损伤确切分级的要求就越来越迫切,即确认哪些情况下可以保留脾脏或脾组织及如何选择治疗方法,哪些情况下必须切除脾脏等,其理论意义和临床应用价值是不言而喻的。

目前,各国都有自己的分类标准,也有一些将临床表现、影像学表现、手术所见等因素综合考虑的临床分级方法。影响较大的有Schackford(1981)五级,Feliciano(1985)五级,Gall & Scheele(1986) 四级,Uranus (1990)五级,美国创伤外科学会(AAST,1994)五级,Patcher (1998)五级等,但不论是手术分级还是CT影像学分级,不论是定性还是定量,在分级标准上目前尚未达到共识,如此不利于横向交流与协作,也不利于纵向回顾与分析,在评价脾损伤治疗方法时也缺乏统一的标准。

因此,为了适应脾脏外科的发展,规范全国脾外伤临床诊断和治疗,利于学术交流以及文献统计分析,第六届全国脾外科学术研讨会(天津,2000)制定了新的脾脏损伤分级标准,具体如下:

Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm ,深度≤1.0 cm;Ⅱ级:脾裂伤总长度> 5.0 cm,深度> 1.0 cm,但脾门未累及,或脾段血管受损;Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断,或脾叶血管受损;Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损。

此分级标准优点是:①简洁易记,便于实际应用。Ⅰ级损伤不涉及段以上血管;累及脾段以上血管者即为Ⅱ级以上;累及脾门者,或脾脏离断者即为Ⅲ级以上。②囊括了从被膜到实质、从分支到主干血管的所有损伤。③损伤程度采用量化指标,可迅速判断脾损伤的级别。④适应我国目前常见的脾损伤机制及分类习惯。⑤来源于实践,是对以往实践的总结,对治疗原则及术式的选择更有实际指导意义。

临床工作中,针对以上分级标准,我们建议:对Ⅰ级脾损伤,可采用非手术治疗或黏合止血、缝合修补术;对Ⅱ级脾损伤,多数病例可采用黏合止血、缝合修补术,部分需行脾脏部分切除术;对Ⅲ级脾损伤,常采用脾脏部分切除术或全脾切除术,或全脾切除术加自体脾(组织)移植;对Ⅳ级脾损伤,应果断行全脾切除术,或附加自体脾(组织)移植。

脾脏损伤分级的提出是统一、规范术式选择的前提,它的目的是为了更好地指导临床实践,而临床病情却是复杂的,脾损伤程度不可能如同分级那样典型,任何一种术式都不可能适用于所有病人,特别是脾损伤的位置可能有多处,程度有多种,更不能机械地套用各种保脾术式,而是应在掌握每种术式的适应证和基本技术基础上根据实际情况灵活地选用多种术式、联合应用,方具有实用性。脾损伤标准应成为我们开展临床工作的指导原则,而不应变为束缚我们的羁绊。实事求是、灵活掌握、应时而用应为根本。

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董耀
董耀 副主任医师
石家庄市第三医院 普通外科
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