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董昭 三甲
董昭 副主任医师
上海85医院 放疗科

前列腺穿刺活检后严重感染者比例上升

       一项基于人群的瑞典研究结果显示,超声引导下经直肠(TRUS)前列腺穿刺活检术后,患者发生严重感染的比例呈上升趋势。

       瑞典于默奥大学泌尿科顾问医生Lundström博士表示,欧美每年完成超过100000例活检术,即使该项检查并发症风险小幅度增加,也会影响到很多人。因此,仔细监测以确定患者并发症的比例是否增加具有十分重要的意义。倘若结果表明发生率确有增加,那么就要明确导致该结果的风险因素。上海85医院放疗科董昭

       该研究收集了2006年至2011年期间接受超声引导下前列腺穿刺活检术的患者信息,该人群队列共有51321名患者,研究人员对其发生感染并发症的频率和严重程度进行了统计分析。

       Lundström博士表示,在瑞典行该项活检前给予患者单剂量、单一抗生素用药是预防感染的最常见形式。研究发现,3210人(6%)在活检术后1月内接受了治疗尿路感染的抗生素处方,其中有54%的人在术后1周内就兑现了抗生素处方。此外,587人(1%)因感染并发症住院,其中74%是在活检术后1周内住院治疗的。

       行活检前6个月就诉有尿路感染者更有可能在术后进展为尿路感染(OR值1.59)。此外,糖尿病患者在行前列腺活检术后更易发生尿路感染(OR值1.32),Charison合并症指数高分者也易发生尿路感染(OR值1.25)。

       前列腺穿刺活检后抗生素处方量自2006年至2011年下降了约20%(OR值0.79)。在此期间,瑞典政府开始鼓励促进合理使用抗生素,该项倡导很可能导致了这段时间内抗生素使用量的降低。

       然而,前列腺穿刺活检后住院治疗的风险2011年是2006年的两倍之高(OR值2.14)。研究人员认为,该项指标的升高是肠杆菌科细菌耐药性增加的表现。在瑞典和其他国家内,肠杆菌科细菌是发生尿路感染的常见原因之一。

       合并症评分较高的人群发生感染需要住院治疗的风险最高(OR值1.54);住院患者相较没有住院治疗的患者而言,其死于感染的可能性更大一些(OR值12.6)。

       不过,研究队列中只有34例(0.07%)患者死于尿路感染或脓毒症,前列腺活检后发生感染患者与未感染者相比,两组间人群90天死亡率没有显著统计学差异。

活检术仍然可行

       一般情况下,前列腺活检术仅在患者确诊为前列腺癌后生存率或发病率有所改善的前提下才予实施。对于年轻患者而言,治疗局限性前列腺癌使其获益最大。

       Lundström博士认为,如果怀疑患者有前列腺癌,那么所有预计超过10年生存率的患者以及那些患局部晚期病灶者都应行活检术。

       而其他情况下的部分患者就不适宜行活检术了,包括前列腺特异性抗原水平高于100ng /mL者、触诊可及前列腺癌者和骨扫描检查发现有骨转移者,活检结果阴性不会改变这部分患者治疗方案,仅会带来不必要的手术风险。

       对于那些存在明显合并症且因此发生死亡风险较高者,以及已经存在操作后合并感染的风险较高者而言,活检术是否适宜这部分人群尚存争议。

       前列腺穿刺活检并发症的系统性回顾研究也显示,活检后发生感染的情况越来越常见(详见Eur Urol. 2013;64:876-892)。这篇综述的作者认为,感染发生率的增加很大程度上是因为社区抗生素耐药性增加的结果。

经会阴穿刺活检不失为一种更好的解决办法

       澳大利亚墨尔本大学彼得麦卡勒姆癌症研究中心Murphy博士解释道,目前为了尽量减少脓毒症的发生风险,很多临床医生使用经会阴穿刺的方法替代经直肠路径行前列腺活检术。

       Murphy博士表示,这项研究的结果与其他证实TRUS前列腺活检术后发生脓毒症和感染比例增加的研究数据相一致。出现感染比例增加的现象,究其原因,可能是因为抗生素耐药造成的,一项加拿大的研究结果显示,高达20%的患者在行活检术时直肠就定植有耐环丙沙星的细菌。

       解决前列腺穿刺发生感染的一个很明显的办法,就是避免穿刺针经直肠将细菌接种到前列腺上。澳大利亚和英国的多个中心使用经会阴的路径行活检术,已完全消除发生前列腺活检脓毒症的顾虑,并且还证实该方法具有更佳的诊断价值。Murphy博士也表示他本人已有10多年没有做过所谓“经直肠路径”的前列腺穿刺活检术了。

       西班牙巴塞罗那医院泌尿外科Gil-Vernet博士认为,TRUS前列腺活检术后发生感染并发症的情况越来越多(至少是严重感染),可能反映了瑞典等地肠杆菌科细菌出现较高比例耐药的事实。现在是时候对TRUS前列腺活检术后预防尿路感染提出新对策了。

      Gil-Vernet博士等在先前的研究中发现,530例行TRUS前列腺活检术的患者中,10%在术前经直肠予以了30g聚维酮碘,其中仅1例术后进展为大肠埃希菌感染导致的急性细菌性附睾炎(详见Arch Esp Urol. 2012;65:463-466)。每例患者还在术前一天开始接受预防性环丙沙星1g /天×3天的治疗,以及清洁灌肠的处理。

       Gil-Vernet博士等基于之前的这项研究,目前使用相同的凝胶涂布在肛门直肠黏膜上,连同预防性环丙沙星用药对患者进行预处理。与抗生素效用随时间减低不同,碘的杀菌效果并没有随着时间的推移减弱。直到现在,还没有发现对聚维酮碘产生耐药性的菌株。

       Gil-Vernet博士表示,“我们使用这种简单、便捷且低廉的技术手段进行穿刺活检,出现尿路感染的比例仅为0.25%,至今只1例患者术后住院治疗。我们认为,未来研发并使用外用抗菌凝胶,有可能揭开TRUS前列腺活检术后预防感染性并发症的新纪元。”

 

 

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