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蔡林 三甲
蔡林 副主任医师
北京大学第一医院 泌尿外科

膀胱癌患者如何做灌注治疗?

  膀胱癌是非常常见的泌尿系统恶性肿瘤,非肌层浸润性膀胱癌患者接受了经尿道膀胱肿瘤电切术后,通常都需要膀胱灌注治疗。现在将膀胱灌注治疗的一些常见问题做一一解答,希望能够帮助患者朋友们。

  ☆ 1.是否每一个膀胱癌电切患者都要做灌注治疗?北京大学第一医院泌尿外科蔡林

非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗是经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT),但完整切除肿瘤后约有40%-50%的患者仍然会出现膀胱肿瘤的复发,但复发通常并不是在原来肿瘤的部位,这是由于尿路上皮肿瘤的多中心生长特点决定的。术后膀胱灌注治疗(化疗药物或卡介苗)能够降低复发风险,因此绝大多数非肌层浸润性膀胱癌在电切手术后都需要做灌注治疗。 

  ☆ 2.灌注化疗如何进行,副作用大不大?
膀胱内灌注治疗是在门诊进行的,非常简便。需要先插入尿管,沿尿管将药物注入膀胱,之后拔除尿管,约定时间(通常是半小时-1小时)后患者自行排尿并排出灌注药物。由于化疗药只作用于膀胱粘膜,全身吸收很少,因此很少出现骨髓抑制、恶性呕吐、脱发等严重的全身性化疗副作用,至是泌尿系感染比较常见,引起尿频尿痛等不适。
  ☆ 3.浸润性膀胱癌是否还要做灌注?
膀胱灌注治疗只对非肌层浸润性膀胱癌,即浅表性膀胱癌起作用,能够减少其复发和进展。对于肌层浸润性膀胱癌则没有作用。肌层浸润性膀胱癌的标准治疗是接受根治性膀胱全切手术,即使在特殊状况下选择保膀胱治疗,也需要配合静脉全身化疗,而不是膀胱灌注化疗。

  ☆ 4.灌注药物都有哪些,如何选择?

灌注药物有两种,一种是化疗,另一种是免疫治疗,也就是卡介苗。化疗药物最常用,有表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素等等,而这些药物总的有效率基本相同,所以在一开始药物选择并没有太大区别。但如果在治疗过程中出现复发,通常会考虑换用其它药物试试,因为各个药物总的有效率基本相同,但具体对每个病人的疗效可能还是不一样的。卡介苗的副作用较普通化疗药强,会出现强烈的尿频尿急甚至结核播散的情况,对于中低危的患者卡介苗与一般的化疗药效果相似,但对于高危患者,卡介苗的疗效优于化疗药。所以对中低危患者首选化疗药,对于高危患者首选卡介苗。具体危险分层(低危、中危、高危)需要医生根据肿瘤多少、大小、复发情况及病理综合判断.

  ☆ 5.灌注治疗何时进行,疗程多久?

术后第一次灌注化疗最好在电切手术后24小时之内完成,这个叫即刻灌注。这次灌注对降低膀胱肿瘤复发的效果是最强的。不过由于一些患者在手术时病理还不是特别明确,如果考虑是良性的就不用灌注,而如果肿瘤很深或者切除范围很广,由于担心创面愈合和化疗药物吸收的问题,也是不能灌注的。

对于低危患者术后即刻灌注一次就够了,可能不需要维持灌注了。而对于多数中危患者,在住院期间即刻灌注后还需要在门诊进行一年的维持灌注化疗。具体安排是出院1-2周后到门诊进行膀胱灌注,每周一次,连续8次,此后每月一次,连续10次,一共一年时间。如果来北大医院灌注,则需要每周四早上挂泌尿科膀胱灌注号(不限号),现场化验检查、开药并完成灌注,灌注完成后中午就可以回家。如果回当地灌注,只要去大医院都没有问题,是很简单的操作。对于高危患者推荐灌注卡介苗,通常术后两周开始,也是持续一年。第一阶段为每周一次连续六周,为诱导期;之后为维持期,维持期每三个月进行一轮治疗,治疗为每周一次灌注连续三周,每隔三个月重复这样一轮治疗。

  ☆ 6.灌注治疗是否会引起血尿、排尿疼痛?是否都会引起炎症?

膀胱灌注治疗时需要插入尿管,有时会出现血尿和尿痛,通常会很快自行缓解。膀胱灌注治疗的原理是诱发膀胱内炎性免疫反应和化疗药物的直接杀伤,在灌注过程中多数患者都会经历一次甚至多次急性膀胱炎。因此灌注治疗中需要配合使用抗生素,每次灌注前也需要检查尿常规除外感染。
  ☆ 7.灌注期间癌症是否会复发,需要如何检查?

灌注治疗期间仍然需要积极严格的复查,因为膀胱灌注治疗只能减少约三分之一的膀胱肿瘤复发,而且不能预防肾盂输尿管肿瘤的出现。因此术后严格的复查是非常必要的,术后复查的具体项目和时间需要根据患者具体病情个体化安排。

  ☆ 8.灌注治疗推迟一次或不能耐受怎么办?

其实多数患者在灌注治疗期间因为各种原因(如泌尿系感染)都会经历一次或多次的推迟灌注,其实这对最终的治疗效果影像并不大,甚至有不少患者因为反复的泌尿系感染等原因彻底放弃了膀胱灌注治疗。

因为膀胱灌注治疗只能减少约三分之一的膀胱肿瘤复发,我认为定期严格的复查,如果出现肿瘤复发能够早发现早治疗,可能比膀胱灌注的意义更大。

  ☆ 9.灌注治疗时还有哪些注意事项?

膀胱灌注前应排空尿液,并确认在近2小时内未大量饮水及服用利尿药。因为药物浓度和作用时间对于疗效是非常重要的,需要避免尿液稀释药物或不能憋够时间。灌注时保持身体放松,使尿道周围肌肉放松,以利于导尿管顺利进入膀胱。如有尿道狭窄等情况的患者,可事先向门诊医生说明,以便更换合适大小的导尿管。排尿后鼓励多饮水,将残留药物排出体外并预防泌尿系感染,期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。

本文系蔡林医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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