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陈枫 三甲
陈枫 副主任医师
重庆新桥医院 肾内科

深静脉插管术前术后处理规范

一、        术前处理规范

1.   术前准备:① 思想准备,向患者及家属做好解释工作,说明深静脉置管的重要性,优越性,让患者充分认识和理解手术的目的和风险。血管准备,首选右侧颈内静脉,如既往曾行深静脉置管,要行血管彩超检查,了解有无血管狭窄及扶壁血栓,如有血管异常,则更换穿刺部位。手术同意书,在与患者及其家属充分沟通的基础上签写手术同意书,手术同意书不得照搬模版,必须在模版基础上结合患者的具体病情进行修改,作到切合患者实际,同意书应让签字人全文阅读或医生全文读给签字人听,真正做到签字人知晓手术的意义和风险。重庆新桥医院肾内科陈枫

2.   注意事项:深静脉插管的一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。深静脉插管必须有一位有经验的医生在场。有解剖结构异常者,应在超声引导下行深静脉插管。

3.   手术者资质: 需科室宣布的有相应手术资质人员参与,方可施行相关手术。否则视为违反医疗操作常规。

二、        术中处理规范

根据患者病情及能否配合体位,分别采取经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等行深静脉穿刺置管术。

1经颈内静脉穿刺: (1) 患者取仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰并偏向左侧以充分显露胸锁乳突肌。(2) 消毒,铺无菌巾,选2 %的普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉。(3) 穿刺点选胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头所形成的三角区的顶端,穿刺针与皮肤呈15 度~30 度角,在颈总动脉外侧穿刺,针尖指向同侧乳头,刺入颈内静脉,见回血,并确认为静脉血。(4) 植入导丝,退出针头。(5) 沿导丝将深静脉导管插入血管内,边送入静脉导管边向外撤导丝,直至导丝从导管末端露出。(6) 再次回抽确认为静脉血,则穿刺成功。(7) 将导管妥善固定,并用肝素封管。

2经锁骨下静脉穿刺术: (1) 取仰卧位,肩部上提外展。(2) 消毒,铺无菌巾,局部麻醉。(3) 选锁骨中点为穿刺点时。针尖指向胸锁关节与甲状软骨下缘连线中点,与皮肤呈15 度角进针,约2~4 cm 即可达到锁骨下静脉。(4) 余步骤同颈内静脉穿刺术。

3经股静脉穿刺术: (1) 患者仰卧,右下肢外旋、外展。(2) 常规消毒铺巾,局部浸润麻醉,在腹股沟韧带中点下2 cm 处扪及股动脉搏动明显处,在其内侧进针,针头与皮肤呈45 度角,针尖指向脐部,穿刺见抽出静脉血后固定针头。(3) 其余同颈内静脉穿刺。

4双腔带涤纶套长期留置管插管:首选右侧颈内静脉,患者平卧位,肩后垫枕,头后仰15°~30°并转向左侧,于胸锁乳突肌三角的中下部为穿刺点, 应用seldinger技术置入导丝后,在体表标记确定皮下隧道位置及隧道开口处,用手术刀切一0.5cm切口,钝性分离,用隧道牵引针牵引导管由该切口进入皮下隧道达穿刺点, 并采用撕脱型扩张导管置管法将导管置入颈内静脉,导管顶端置于右心房或上腔静脉与右心房的交界处。皮下遂道约9~10cm , 涤纶套距皮肤出口2~3cm ,隧道内导管必须要保持良好的弧度, 以免导管打折。将导管送入上腔静脉根部反复抽试血流良好, 再分别在动静脉管腔内充满1∶1肝素盐水, 最后缝合切口, 固定导管位置于右侧胸部, 动静导管外口盖上肝素帽, 以备透析使用。

三、        术后处理规范

1、观察有无并发症:常见并发症包括动脉刺破、血肿、气胸、血胸,心律不齐及导管位置不当。注意观察穿刺侧肢体、颈部有无水肿,若为锁骨下静脉置管,还需注意穿刺点周围有无皮下气肿,有无呼吸困难;

2、出血:如为缝合固定处出血,则多为缝合处有小血管,应拆除缝合线,更换缝合位置;如为插管处渗血,则多为切口过大,静脉血顺管周渗出,可在住院总及插管医生指导下,行荷包缝合;如大量出血,要考虑为静脉撕裂,必要时拔除深静脉插管,加压包扎;如出血为鲜红色,要考虑动脉损伤,必须请有经验医生处理。

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陈枫
陈枫 副主任医师
重庆新桥医院 肾内科
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