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陈刚
陈刚 副主任医师
池州市第二人民医院 眼科

眼科检查>> 第三节 眼部检查

 

    一、眼附属器检查
    (一)眼睑  观察有无红肿、淤血、气肿、疤痕或肿物;有无内翻或外翻;两侧睑裂是否对称,上睑提起及睑裂闭合是否正常。睫毛是否整齐、方向是否正常、有无变色、脱落,根部有无充血、鳞屑、脓痂或溃疡等。 池州市第二人民医院眼科陈刚
    (二)泪器  注意泪点有无外翻或闭塞;泪囊区有无红肿压痛或瘘管,压挤泪囊有无分泌物自泪点溢出。在泪溢症,可采取下列方法检查泪道有无阻塞。
    1.荧光素钠试验 将1%~2%荧光素纳液滴入结膜囊内,2分钟后擤涕,如带绿黄色,即表示泪道可以通过泪液。
    2.泪道冲洗 用小注射器套上6号钝针头,向下泪小点注入生理盐水,如患者诉有水流入口、鼻或咽部,亦表示泪道可通过泪液。
    3.X线碘油造影或超声检查 可进一步了解泪道阻塞的部位及泪囊大小,以便考虑手术问题。
    4.眼干燥症的检查  眼干燥症由泪液分泌减少或其组成分异常引起。可采用Schirmer 试验或检查泪膜破裂时间帮助诊断。(见眼表章节)
    (1)Schirmer试验:用一条5mm×35mm的滤纸,将一端折弯5mm,置于下睑内侧1/3结膜囊内,其余部分悬垂于皮肤表面,轻闭双眼,5分钟后测量滤纸被泪水渗湿的长度。若检查前点了表麻药,该试验主要评价副泪腺的作用,短于5mm为异常;如不点表麻药,则评价泪腺功能,短于10mm为异常。
    (2)测量泪膜破裂时间(breaking up time, BUT):通过裂隙灯钴蓝色滤光片观察,在球结膜颞下方滴2%荧光素钠一滴,嘱患者眨眼数次使荧光素均匀分布在角膜上以后,再睁眼凝视前方,不得眨眼,检查者从患者睁眼时起立即持续观察患者角膜,同时开始计时,直到角膜上出现第一个黑斑(泪膜缺损)时为止,如短于10s则表明泪膜不稳定。
    (三)结膜 将眼睑向上下翻转检查睑结膜及穹窿部结膜,注意其颜色,以及是否透明光滑,有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、疤痕、溃疡、睑球粘连,有无异物或分泌物潴集。
    检查球结膜时,以拇指和食指将上下眼睑分开,嘱患者向上下左右各方向转动眼球,观察有无充血,特别注意区分睫状充血(其部位在角膜周围)与结膜充血(其部位在球结膜周边部),有无疱疹、出血、异物、色素沉着或新生物。
    (四)眼球位置及运动 注意两眼直视时角膜位置是否位于睑裂中央,高低位置是否相同,有无眼球震颤、斜视。眼球大小有无异常、有无突出或内陷。
    检测眼球突出的简单方法是使患者采取坐位,头稍后仰,检查者站在患者背后,用双手食指同时提高患者上睑 ,从后上方向前下方看两眼突度是否对称。如需精确测量眼球前后位置是否正常,并记录其突出的程度,可用Hertel 突眼计测量,即将突眼计的两端卡在被检者丙侧眶外缘嘱其向前平视,从该计反光镜中读出两眼角膜顶点投影在标尺上的mm数(图3-7)。我国人眼球突出度正常平均值为12~ 14mm,两眼差不超过2 mm。
    检查眼球运动时,嘱患者向左右上下及右上、右下、左上、左下八个方向注视,以了解眼球向各方向转动有无障碍。
    (五)眼眶 观察两侧眼眶是否对称,眶缘触诊有无缺损、压痛或肿物。

    二、眼球前段检查
    检查眼球前段常用的简单方法是斜照法,即一手持带有聚光灯泡的手电筒,从眼的侧方距眼约2cm 处,聚焦照明检查部位,另一手持13D的放大镜置于眼前,检查角膜、前房、虹膜及晶状体。
    (一)角膜  注意角膜大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑。有无异物、新生血管及混浊(瘢痕或炎症)。感觉如何。角膜后有无沉着物(keratic precipitate,KP)。
    角膜荧光素染色:为了查明角膜上皮有无缺损及角膜混浊是否溃疡,可用消毒玻璃棒沾无菌的1%~2%荧光素钠液涂于下穹窿部结膜上,过1~2分钟后观察,黄绿色的染色可显示上皮缺损的部位及范围。
    角膜弯曲度检查:最简单方法是观察Placido 板在角膜上的映像有无扭曲。嘱受检者背光而坐,检查者一手持板,将板的正面向着受检眼睑裂,通过板中央圆孔,观察映在角膜上黑白同心圆的影像。正常者影像为规则而清晰的同心圆,呈椭圆形者表示有规则散光,扭曲者表示有不规则散光(图3-8)。如需测定角膜的曲率半径及屈光度,以便配戴眼镜,进行屈光手术或人工晶状体植入术,则须用角膜曲率计(keratometer)或角膜地形图(corneal topography)检查。
    角膜感觉的检查:简单的方法是从消毒棉签拧出一条纤维,用其尖端从被检者侧面移近并触及角膜,如不引起瞬目反射,或两眼所需触力有明显差别,则表明角膜感觉减退,这多见于疱疹病毒所致的角膜炎或三叉神经受损者。
    (二)巩膜  注意巩膜有无黄染、充血、结节及压痛。
    (三)前房  将手电灯光在外眦处侧照向内眦,如鼻侧虹膜全被照亮,为深前房,如鼻侧虹膜仅被照亮1mm 或更少,则为浅前房,有发生闭角型青光眼的潜在危险。注意房水有无混浊,前房内有无积血、积脓。
    (四)虹膜  观察颜色、纹理,有无新生血管、色素脱落、萎缩、结节,有无与角膜前粘连、与晶状体后粘连,有无根部离断及缺损,有无震颤(晶状体脱位)。
    (五)瞳孔  两侧瞳孔是否等大、形圆,位置是否居中,边缘是否整齐。正常成人瞳孔在弥散自然光线下直径约为2.5~4mm, 幼儿及老年人者稍小。检查瞳孔和各种反射对于视路及全身病的诊断都有重意义,现分述如下。
    1.直接对光反射  在暗室内用手电筒照射受检眼,该眼瞳孔迅速缩小的反应。此反应需要该眼瞳孔反射的传入和传出神经通路共同参与。
    2.间接对光反射  在暗室内用手电筒照射另侧眼,受检眼瞳孔迅速缩小的反应。此反应只需要受检眼瞳孔反射的传出途径参与。
    3.相对性传入性瞳孔障碍(relative afferent pupillary defect,RAPD)   亦称Marcus-Gunn 瞳孔(图3-9)譬如左眼传入性瞳孔障碍时,用手电筒照射右(健)眼时,双眼瞳孔缩小,患眼瞳孔由于间接反射而缩小;随后移动手电筒照在左(患)眼上,双眼瞳孔不缩小,因左眼传入性瞳孔障碍;以1秒间隔交替照射双眼,健眼瞳孔缩小,患眼瞳孔扩大。这种体征特别有助于诊断单眼的球后视神经炎等眼病。
    4.集合反射 先嘱被检者注视一远方目标,然后改为注视15cm处视标,此时两眼瞳孔缩小,伴有双眼集合。
    5, Argyll-Robertson 瞳孔 直接光反射消失而辐辏反射存在,这种体征可见于神经梅毒。
    (六)晶状体  观察晶状体有无混浊、脱位。

    三、裂隙灯显微镜检查
    1.裂隙灯显微镜(slit-lamp biomicroscope)及用途   它由两个系统组成,即供照明的光源投射系统,以及供观察用的放大系统。用它可在强光下放大10~16倍检查眼部病变,不仅能使表浅的病变看得十分清楚,而且可以调节焦点和光源宽窄,形成光学切面,查明深部组织病变及其前后位置。附加前置镜、接触镜、前房角镜、三面镜,还可检查前房角、玻璃体和眼底。再配备前房深度计、压平眼压计、照相机等,其用途更为广泛(图3-10)
    2.操作方法  裂隙灯显微镜的操作方法很多,常用的是直接焦点照明法,即将灯光焦点与显微镜焦点联合对在一起,将光线投射在结膜、巩膜或虹膜上,可见一境界清楚的照亮区,以便细微地观察该区的病变。将裂隙光线照在透明的角膜或晶状体上,呈一种乳白色的光学切面。借此可以观察其弯曲度、厚度,有无异物或角膜后沉着物,以及浸润、溃疡等病变的层次和形态。将光线调成细小光柱射入前房,可检查有无房水闪辉,又称Tyndall 现象,即在房水中蛋白质增加,可见角膜与晶状体之间有一乳白色的光带,也可检查房水中有无细胞。再将焦点向后移还可观察晶状体有无混浊及混浊所在的层次,以及前1/3玻璃体内的病变。为观察眼后极的病变,可采用前置镜,注意投射光轴与视轴间的角度在30度以内。为了发现和检查某些特殊的体征,有时还可采用角膜缘散射照明法、后反射照明法等。

    四、前房角镜检查
    (一)前房角及前房角镜
    1.前房角  由前壁、后壁及两壁所夹的隐窝三部分组成。(1)前壁最前为Schwalbe线,为角膜后弹力层终止处,呈白色、有光泽、略微突起;继之为小梁网,上有色素附着,是房水排出的通路,巩膜静脉窦即位于它的外侧;前壁的终点为巩膜突,呈白色。(2)隐窝是睫状体前端,呈黑色,又称睫状体带。(3)后壁为虹膜根部。
    2.前房角镜(gonioscope) 前房角的各种结构必须利用前房角镜,通过光线的折射(直接房角镜)或反射(利用间接房角镜配合裂隙灯显微镜)才能查见(图3-11)。前房角镜检查是青光眼防治工作中的常用方法。此外,为了发现前房角的细小异物、新生物及新生血管等病变,也必须应用前房角镜。
    (二)前房角宽窄与开闭的临床描述
判断前房角的宽窄与开闭对青光眼的诊断、分类、治疗及预防具有重要意义。
    1.历史沿革  早期的描述是由Scheie提出的,此后为Shaffer分级,着重评价房角的几何角度,并分为5个级别,且考虑到了房角潜在的关闭情况,由于比较简单而被广泛应用。最后,Spaeth提出了更复杂的分类方法,强调房角的三维结构。
    2.常用房角分类法  
    (1)Scheie分类法:强调房角镜下可见到的房角隐窝最后部的结构,窄Ⅳ级房角是最窄的。在眼球处于原位时(静态)能看见房角的全部结构者为宽角,否则为窄角,并进一步将窄角分为四级,即静态仅能看到部分睫状体带者为窄Ι,只能看到巩膜突者为窄Ⅱ,只能看到前部小梁者为窄Ⅲ,只能看到Schwalbe线者为窄Ⅳ(图3-12)。动态下,即在改变眼球位置或施加少许压力时可判断房角的开闭,若可见后部小梁则为房角开放,否则为房角关闭。
    (2)Shaffer分类法:根据静态检查下虹膜前表面和小梁网内表面所形成的夹角宽度把房角分成5级。0级最窄,4级最宽。4级角(35°~40°),全部房角结构均可见;3级角(20°~35°)巩膜突以上结构可见;2级角(20°)小梁结构可见;1级角(10°)Schwalbe线及最前部的小梁可见;0级角(0°)虹膜根部紧靠Schwalbe线邻近小梁。Shaffer分类法中3~4级不可能发生房角关闭;2级房角可能关闭;1级房角很可能关闭。0~1级为高危房角;2级应定期随访。
    (3)Spaeth分类法:根据三种参数按编码评价前房角:(1)房角隐窝角宽度:基于Shaffer分类法评价房角隐窝宽度,从0°~40°(0°、10°、20°、30°、40°);(2)周边虹膜形态:编码S(Steep)表示弓形向前隆起形态,r(regular)表示规则平直形态,q(queer)表示不规则凹陷形态。后者常见于色素播散综合征、高度近视、晶状体脱位或无晶状体眼。(3)虹膜根附着部位(动态检查所见):编码A:在Schwalbe线或之前;编码B:在Schwalbe线之后的小梁网上;编码C:在巩膜嵴上;编码D:在睫状体带前部;编码E:在睫状体带后部。Spaeth分类法容易作速记和评价前房角,如:E-40°-q:前房角极宽、开角;D-10°-S:前房角极窄、虹膜膨隆,但房角开放;B-40°-r:前房角宽、虹膜平坦,但房角可能闭合。
    (三)小梁网色素分级
    Scheie将小梁网色素分为5级:0级:小梁网缺乏色素颗粒;Ⅰ级:细小色素颗粒分布在后部小梁网上;Ⅱ级:前后部小梁网均有细小颗粒色素沉着;Ⅲ级:密集粗糙颗粒状或均质性黑色或棕褐色色素附着在小梁网后部,小梁网前部及Schwalbe线上亦可见色素颗粒沉着;Ⅳ级:整个小梁网呈均质性黑色或棕褐色色素覆盖,在Schwalbe线、巩膜嵴及角膜内表面、睫状体带与巩膜表面上均可见色素颗粒。

    五、眼压测量
    眼压测量(tonometry)包括指测法及眼压计测量法。
    (一)指测法  最简单的定性估计眼压方法,需要一定的临床实践经验。测量时嘱咐患者两眼向下注视,检查者将两手食指尖放在上眼睑皮肤面,两指交替轻压眼球,像检查波动感那样感觉眼球的张力,估计眼球硬度。初学者可触压自己的前额、鼻尖及嘴唇,粗略感受高、中、低3种眼压。记录时以Tn表示眼压正常,用T+1~ T+3表示眼压增高的程度,用T-1~T-3表示眼压稍低的程度。
    (二)眼压计测量法  眼压计分有压平式、压陷式两类。
    (1)压陷式:如Schiotz眼压计,是用一定重量的眼压测杆使角膜压成凹陷,在眼压计重量不变的条件下,压陷越深其眼压越低,其测量值受到眼球壁硬度的影响。
    (2)压平式:是用足够力量将角膜压平,根据角膜压平的面积或压力大小又可分两种。一种为固定压平面积,看压平该面积所需力的大小,所需力小者眼压亦小。压平式眼压计测量眼压时,使角膜凸面稍稍变平而不下陷,眼球容积改变很小,因此不受眼球壁硬度的影响,如Goldmann压平眼压计。另一种为固定压力(眼压计重量不变)看压平面积,压平面积越大眼压越低,如Maklakow压平式眼压计,这种眼压计测量时眼球容积的影响较大,所测得的眼压值受眼球壁硬度的影响。
    1.Schiotz眼压计  目前在我国应用仍较广泛。此眼压计为压陷式,其刻度的多少取决于眼压计压针压迫角膜向下凹陷的程度,所以测出的数值受到球壁硬度的影响。在球壁硬度显著异常者(如高度近视眼)会给偏低的数据,用两个砝码测量后查表校正可消除球壁硬度造成的误差(图3-13)
    2.Goldmann压平眼压计  这是目前国际通用的标准眼压计,它是附装在裂隙灯显微镜上,用显微镜观察,坐位测量(图3-14)。它属于压平眼压计,在测量时仅使角膜压平而不下陷,所以不受球壁硬度的影响。但是近来的研究发现,中央角膜的厚度会影响其测量的眼压数值。如中央角膜厚,眼压值会高估,中央角膜薄,眼压值低估。Perkin眼压计为手持式压平眼压计,检查时不需裂隙灯显微镜,受试者取坐位、卧位均可。
    3.非接触眼压计  其原理是利用可控的空气脉冲,其压力具有线性增加的特性,使角膜压平到一定的面积,通过监测系统感受角膜表面反射的光线,并纪录角膜压平到某种程度的时间,将其换算眼压值。其优点是避免了眼压计接触角膜所致的交叉感染,可用于角膜表面麻醉剂过敏的患者。缺点是所测数值不够准确。

    六、检眼镜检查
    常用的检眼镜(ophthalmoscope)有直接和间接两种(图3-15图3-16)
    (一)直接检眼镜检查  所见眼底为正像,放大约16倍。通常可不散瞳检查,若需详细检查则应散瞳。检查顺序及内容如下:
    1.彻照法 用于观察眼的屈光间质有无混浊。将镜片转盘拨到+8~10D,距被检眼10cm~20cm。正常时,瞳孔区呈桔红色反光,如屈光间质有混浊,红色反光中出现黑影;此时嘱患者转动眼球,如黑影移动方向与眼动方向一致,表明其混浊位于晶状体前方,反之,则位于晶状体后方,如不动则在晶状体。
    2.眼底检查  将转盘拨到“0”处,距受检眼2cm处,因检查者及受检者屈光状态不同,需拨动转盘看清眼底为止。嘱患者向正前方注视,检眼镜光源经瞳孔偏鼻侧约15°可检查视盘,再沿血管走向观察视网膜周边部,最后嘱患者注视检眼镜灯光,以检查黄斑部。
    3.眼底检查记录  视盘大小形状(有否先天发育异常)、颜色(有否视神经萎缩)、边界(有否视盘水肿、炎症)和病理凹陷(青光眼);视网膜血管的管径大小、是否均匀一致、颜色、动静脉比例(正常2﹕3)、形态、有无搏动及交叉压迫征;黄斑部及中心凹光反射之情况;视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失,描述其大小形状、数量等。对明显的异常可在视网膜图上绘出。
    (二)双目间接检眼镜  间接检眼镜放大倍数小,可见范围大,所见为倒象,具有立体感,一般需散瞳检查。 用间接检眼镜检查眼底所见视野比直接检眼镜大,能比较全面地观察眼底情况,不易漏诊眼底病变。辅以巩膜压迫器,可看到锯齿缘,有利于查找视网膜裂孔。因其能在较远距离检查眼底,可直视下进行视网膜裂孔封闭及巩膜外垫压等操作。主要适用于:①各类原发性、继发性视网膜脱离;②各类眼底疾患所致之隆起不平者,如肿物、炎症、渗出和寄生虫等;③屈光介质透明时的眼内异物,尤其是睫状体扁平部异物;④屈光介质欠清或高度屈光不正,用直接检眼镜观察眼底困难者。

    七、眼底血管造影
    眼底血管造影是将造影剂从肘静脉注入人体,利用特定滤光片的眼底照相机拍摄眼底血管及其灌注的过程。它可分为荧光素眼底血管造影(fundus fluorescence angiography,FFA)及吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)两种,前者是以荧光素钠为造影剂,主要反映视网膜血管的情况,是常用、基本的眼底血管造影方法(图3-17);后者以吲哚青绿为造影剂,反映脉络膜血管的情况,辅助前者发现早期的脉络膜新生血管、渗漏等,因为FFA出现脉络膜血管影像的时间仅几秒,很快被视网膜血管影像所遮盖。
    FFA正常人臂-视网膜循环时间大约在7~12s。荧光素眼底血管造影血管充盈的分期:分为视网膜动脉前期(视乳头早期荧光→动脉层流)、动脉期(动脉层流→动脉充盈)、动静脉期(动脉充盈→静脉层流)和静脉期(静脉层流→静脉充盈)、晚期(注射荧光素大约5~10分钟后)。
    FFA异常眼底荧光形态:
     1.强荧光
    (1)透见荧光:见于视网膜色素上皮萎缩和先天性色素上皮减少。特点:①在荧光造影早期出现,与脉络膜同时充盈,造影晚期随着脉络膜染料的排空而减弱或消失。②在造影晚期其荧光的形态和大小无变化。
    (2)异常血管及其吻合:如血管迂曲扩张、微动脉瘤,常见的有视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变,视网膜前膜、先天性血管扩张、视乳头水肿、视乳头炎等。
    (3)新生血管:可发生在视网膜、视网膜下或视盘上,并可进入玻璃体内。新生血管可引起荧光素渗漏。视网膜新生血管主要由视网膜缺血所致,最常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎等,有些病变可引起脉络膜新生血管,例如年龄相关性黄斑变性。
    (4)视网膜渗漏:由于视网膜血管内皮和色素上皮屏障受到破坏、染料渗入到组织间隙的结果。特点是出现在造影晚期。黄斑血管渗漏常表现为囊样水肿。
    (5)脉络膜渗漏:分为池样充盈和组织染色。①池样充盈(pooling)又称为积存,荧光形态和亮度随时间的进展愈来愈大,愈来愈强,荧光维持时间达数小时之久。荧光素积聚在视网膜感觉层下(边境不清)与色素上皮层下(边界清)。②组织染色(staining),指视网膜下异常结构或物质可因脉络膜渗漏而染色,以致形成晚期强荧光,如玻璃膜疣染色,黄斑瘢痕染色。
     2.弱荧光
    (1)荧光遮蔽:正常情况下应显示荧光的部位,由于其上存在混浊物质,如血液、色素,使荧光明显减弱或消失。
    (2)血管充盈缺损:由于血管阻塞、血管内无荧光充盈所致的低荧光。如无脉病、颈动脉狭窄、眼动脉或视网膜中央动脉阻塞。视网膜静脉病变可致静脉充盈不良。如果毛细血管闭塞可形成大片无荧光的暗区,称为无灌注区,常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞后等。

    八、眼科影像学检查
    近年来眼科影像学检查发展很快,逐渐成为眼科临床诊断的常用方法。在此仅概述检查原理及适应证。
    (一)眼超声检查 眼科常用超声扫描仪分为A型和B型,近年彩色超声多普勒已用于眼科。
    1.A型超声:显示探测组织每个声学界面的回声,以波峰形式,按回声返回探头的时间顺序依次排列在基线上,构成与探测方向一致的一维图像。优点是测距精确,回声的强弱量化,
    2.B型超声扫描:通过扇形或线阵扫描,将界面反射回声转为大小不等,亮度不同的光点形式显示,光点明暗代表回声强弱,回声形成的许多光点在示波屏上构成一幅局部组织的二维声学切面图像。实时动态扫描可提供病灶的位置、大小、形态及与周围组织的关系,对所探测病变获得直观、实际的印象。 (图3-18)
    3. 超声活体显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)UBM也是B型超声的一种,不同之处在于UBM换能器的频谱高,一般在40mHz以上。因此与普通的二维超声相比较可以获得更清晰的图像,对组织结构的观察更详尽,可以获得类似低倍光学显微镜的图像特征。其局限性在于穿透力弱,一般的成像范围在5mm×5mm~8mm×12mm之间,因此只能对眼球的前段组织进行检查。适应证:①青光眼的患者可以应用UBM详尽地了解房角的情况。②眼外伤时了解眼前断的损伤情况,如低眼内压综合征、异物等。③眼前段肿瘤的形态观察。④周边玻璃体和睫状体疾病的诊断,对虹膜后结构的检查是UBM的特点,在现有仪器和设备中,UBM是唯一能够在活体状态下了解后房和睫状体的检查方法。⑤角膜和结膜疾病、前段巩膜疾病、晶状体疾病等也可应用UBM检查。
    4.彩色超声多普勒成像(color doppler imaging,CDI)  当超声探头与被检测界面间有相对运动时,产生频移,这种现象称多普勒效应。CDI是利用多普勒原理,将血流特征以彩色的形式叠加在B型灰阶图上,红色表示血流流向探头(常为动脉),背向探头的血流为蓝色(常为静脉)。以血流彩色作为指示,定位、取样及定量分析。可检测眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后动脉血流以及眼内、眶内肿瘤等。适应证:  ;②眼内肿瘤;;④眼球突出的病因诊断;⑦眼和眶部血流动力学研究(CDI);

    (二)电子计算机断层扫描(computer tomography,CT) 利用电离射线和计算机的辅助形成多个横断面的影像。可用于观察软组织或骨性结构。每次扫描的层厚通常为1~2mm。造影剂可用于血管结构的评估,当正常的毛细血管的屏障作用破坏会产生明显的渗漏。CT扫描适应证:①可疑眼内肿瘤;②眼眶病变包括肿瘤、急慢性炎症及血管畸形等;③眼外伤眶骨骨折;眼内、眶内异物,无论金属和非金属异物均可显示和定位;④不明原因的视力障碍,视野缺损等探查视神经和颅内占位性病变。
    CT检查方法:眼眶CT检查需要同时进行横断面和冠状面扫描。常规进行平扫。横断面扫描一般取仰卧位,左右对称,扫描基线为听眶下线(眼眶下缘与外耳道中心连线)。冠状面扫描可取仰卧位或俯卧位,一般取仰卧位,头部过伸呈顶颏位,头部正中矢状面垂直于检查床,扫描基线为听眶下线的垂线。横断面扫描范围应包括眶顶至眶底,冠状面扫描范围从眼睑至蝶鞍区,包括全部眼眶。对眶壁骨折观察一般选用骨算法重建的骨窗,并在骨折层面重建软组织窗;对软组织结构观察多采用软组织窗扫描,在病变层面重建骨窗。对视神经管检查采用骨窗扫描。多层螺旋CT检查采集的多为容积数据,可进行冠状位、矢状位重建,进行多方位观察。

    (三)磁共振成像(magnetic resonance image,MRI)
    (1)基本原理:MRI是利用人体内氢原子中的质子在强磁场内被相适应频率的射频脉冲激发,质子吸收能量产生共振。射频脉冲终止后质子恢复原态时释放出能量,即MR信号,通过接收线圈,接收并经计算机转换成MRI图像。图像为灰阶二维图像,亮白色为高信号,暗黑色为低信号。T1加权成像(T1WI)是指这种成像方法重点突出组织纵向弛豫差别,而尽量减少组织其他特性如横向弛豫对图像的影响;T2加权成像(T2WI)重点突出组织的横向弛豫差别。
    MRI基本检查方法:采用颅脑线圈或眼球表面线圈。眼球的病变可使用眼球表面线圈。眼球表面线圈检查野小,信噪比高,图像分辨率高,显示解剖细节更清楚,但对眼球运动敏感,尤其T2WI有较多的移动伪影。眼眶及球后病变使用头颅线圈,头颅线圈视野大,有利于了解病变部位和邻近结构的关系,尤其对颅眶沟通性病变更有独特价值。眼部MRI扫描采用横断面、冠状面及斜矢状面,基线同CT扫描基线。通常在横断面进行T1WI和T2WI扫描,其余断面进行T1WI扫描。增强扫描及动态增强为眼眶病变的常规检查技术。MRI增强造影剂采用Gd-DTPA 0.1mmol/kg。通常选取病变显示最大断面进行动态增强扫描,随后常规采用SE序列T1WI对三个断面进行扫描,可根据情况选择病变显示最清晰断面加做脂肪抑制扫描。静脉注射Gd-DTPA增强扫描和使用脂肪抑制技术能提高肿瘤与周围组织的对比度而使病变显示清晰。
    (2)适应证:凡需借助影像显示的各种眼球、眼眶病变(金属异物除外)均为MRI的适应证。①眼内肿瘤的诊断和鉴别诊断。②眶内肿瘤,尤其是眶尖小肿瘤、视神经肿瘤,显示视神经管内、颅内段肿瘤侵犯MRI优于CT。③眶内急性、慢性炎症。④眶内血管畸形。⑤慢性眶外伤。⑥眶内肿物颅内蔓延及眶周肿物眶内侵犯者。⑦某些神经眼科疾病。
    (3)禁忌证:带有心脏起搏器及神经刺激器者;带有人工心脏瓣膜者;动脉银夹术后;内耳植入金属假体者;金属异物者。

    (四)眼科计算机图像分析       计算机图像处理、扫描共焦激光等技术的应用是现代眼科发展的重要标志,为眼科诊断及研究提供了更精密的检查方法,简介如下:
    1.相干光断层成像(Optical coherence tomography,OCT):是20世纪90年代初期发展起来的一种新型非接触性无创光学影像诊断技术,是利用眼内不同组织对光(用830nm近红外光)的反射性的不同,通过低相干性光干涉测量仪比较反射光波和参照光波来测定反射光波的延迟时间和反射强度,分析出不同组织的结构及其距离,经计算机处理成像,并以伪彩形式显示组织的断面结构。轴向分辨率可达10μm。它对黄斑部疾病的诊断有重要应用价值。但OCT的分辨率是靠组织结构的反光性质不同对组织进行区分,视网膜断层中真正较易明确区分的有神经上皮光带、色素上皮光带和脉络膜光带,神经上皮层间的结构尚难明确分辨。
    扫描方式有水平、垂直、环行、放射状以及不同角度的线性扫描,检查者可根据病变的部位、性质以及检查目的来选择合适的扫描方式。因OCT横向分辨率与扫描线长度有关,扫描线越长,分辨率越低。为了便于资料的比较以及采集资料的规范,可以选择固定的扫描长度和固定的扫描顺序。如对黄斑的扫描,可选择扫描线长度为4mm或4.5mm,间隔45°的线性扫描作为基本扫描。
    2.角膜地形图(corneal topography)  也称为计算机辅助的角膜地形分析系统。即通过计算机图像处理系统将角膜形态进行数字化分析,然后将所获得的信息以不同特征的彩色形态图来表现,因其恰似地理学中地表面的高低起伏状态,故称为角膜地形图。角膜地形图可以对角膜中央到周边部的绝大部分的角膜屈光力进行检测,因而可以获得更多的信息量,在角膜屈光力的检测中具有重要临床意义。正常角膜的角膜中央一般均较陡峭,向周边则逐渐变扁平,多数角膜大致变平约4.00D ;对于同一个体,其角膜地形图时常相似,但对于不同个体,其角膜地形图却常常彼此互不相同;一般可将正常角膜的角膜地形图分为以下几种:圆形、椭圆形、对称或不对称的领结型(或称8字形)和不规则形。
    3.角膜内皮镜  是利用光线照在角膜、晶状体等透明屈光构件的界面上发生反射,在角膜内皮与房水界面之间,细胞间隙会发生反射而形成暗线,从而显示出角膜内皮细胞的镶嵌式六边形外观。现代角膜内皮镜检查与计算机相结合,自动对角膜内皮细胞形态进行分析。角膜内皮镜检查法分接触型和非接触型,常用的是非接触型内皮镜,它是当裂隙灯显微镜的照明光轴和观察轴对称地从角膜顶点垂直线向两侧分开时,看到角膜内皮细胞形态。角膜内皮的状况与角膜营养代谢密切相关,有利于角膜内皮功能的评价。正常人30岁前,平均细胞密度3000~4000个/mm2,50岁左右2600~2800个/mm2,大于69岁为2150~2400个/mm2。
    4.角膜共焦显微镜  利用共焦激光对活体角膜进行不同层面的扫描,可显示角膜的超微结构,辅助真菌、阿米巴角膜炎的诊断。
    5.扫描激光偏振仪(scanning laser polarimetry)采用相互垂直的两束偏振激光扫描视盘周围的视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL),平行于RNFL排列的光反射比垂直于RNFL的光反射快,两者反射的时间差称为偏振延迟值,此值间接反映RNFL的厚度,辅助青光眼早期诊断。
    6. 激光扫描拓扑仪(scanning laser topography)利用共焦激光进行视盘32个层面的扫描,对视盘表面地形给予三维描绘,自动检测视盘、视杯、盘沿多个有关参数,用于青光眼早期诊断及视神经随诊监测。

陈刚
陈刚 副主任医师
池州市第二人民医院 眼科
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