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陈善闻 副主任医师 上海华山医院 泌尿外科

经尿道膀胱肿瘤电切术常见问题答疑

陈善闻 副主任医师 上海华山医院 泌尿外科
发表于2016-09-18
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1什么是膀胱癌的电切手术,这个手术是如何做的?复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

答:膀胱癌电切需要借助一套叫电切镜的设备,跟膀胱镜差不多。这是一套比小指头还要细一点的金属管状器械,通过尿道把这个管状器械深入膀胱,再用一种特殊的电刀顺着这个管鞘进到膀胱里,同时也要将一个光导纤维的细长镜子探入膀胱里面,在这个观察镜的帮助下,通过电刀把膀胱肿瘤切除掉。

2是否在手术中多切一些组织可以降低膀胱癌的复发概率?

答:经尿道膀胱肿瘤电切术有两个目的:一是切除肉眼可见的全部肿瘤,二是切除组织进行病理分级和分期。膀胱肿瘤电切术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后,建议进行基底部组织活检,便于病理分期和下一步治疗方案的确定。是否在手术中多切一些组织可以降低膀胱癌的复发概率?理论上是这样,但膀胱是一个空腔结构,膀胱壁虽然有一定的厚度,但很有限,所以不是切得越深越好。膀胱癌一般是做浅表性的电切,但也有一些癌细胞侵犯深一点,甚至到了浅肌层。切到深肌层容易把膀胱壁切穿。切穿的后果很严重,在膀胱癌手术中,医生需要用水不断灌注膀胱用于看清病灶,而这些灌注水中可能悬浮很多肿瘤细胞,容易通过创口造成扩散;这就要求医生做手术的时候尽可能切深,但不要切穿,这对医生的手术水平有很高的要求。

3: 是否同时进行膀胱粘膜多点随机活检?

对于电切时是否同时进行膀胱粘膜多点随机活检目前还没有达成共识。鉴于膀胱肿瘤的多灶性以及TaT1肿瘤可能伴发原位癌或者不典型增生,有学者建议常规进行膀胱粘膜的随机活检。也有文献报道随机粘膜活检的异常率不足10%,对于低风险肿瘤不足2%,多数学者不主张常规进行随机粘膜活检。高级别G3肿瘤活检异常率较高,文献报道41%伴发原位癌,可选择性进行膀胱粘膜活检。随机活检的部位应该包括左右侧壁,前后壁,胱顶,三角区及前列腺部尿道。有胱颈肿瘤,或者怀疑原位癌时,或者前列腺部尿道异常时,可进行前列腺部尿道活检。我们主张对于肿瘤级别高,膀胱粘膜可疑异常者应该进行病理活检。近年来荧光膀胱镜在临床上得以应用,引导下进行电切,可疑发现常规膀胱镜下不能发现的病变,避免了不必要的常规活检。

4是不是浅表性的膀胱癌都可以选择电切?如果患者存在尿道畸形或者尿道狭窄能不能电切?

如果膀胱癌是单个或者有限多发,都应该做电切;要是广泛多发,电切手术切不干净,可以做膀胱全切或部切手术。电切手术需要将管状器械通过尿道,对于尿道结构不正常的患者,只要平时可以排尿,都可以把电切镜放入。比如尿道狭窄的患者可以把尿道切开后放入电切镜进行手术。不建议临时另开手术通道做切除,比如在难以放入电切镜的情况下尝试做膀胱穿刺,或者通过腹腔镜打开膀胱,这样做会导致肿瘤细胞溢出的风险非常高。

5如果肿瘤已经侵犯肌层,是不是仍然可以选择电切手术?

这类患者如果选择电切手术会存在一定的风险。原则上说,不出现肿瘤的扩散是选择保留膀胱手术的底线,全切膀胱对患者生活质量影响很大,如果可以保留应尽力保。对于侵犯到肌层的膀胱癌,首先要在影像学上观察判断有没有淋巴结转移,如果发生淋巴结转移,那么说明肿瘤已经不限于膀胱内,做局部切除就没有意义,应该切除整个膀胱后再做淋巴结清扫。也有医生尝试给侵犯肌层的膀胱癌患者做保膀胱手术。根治性TURBt联合放疗加化疗是目前运用最多的方案。包括美国MGH、巴黎大学等多项研究发现,根治性TURBt联合以顺铂为基础的放化疗治疗肌层浸润膀胱癌,其10年总体生存率达到60%,与金标准相近,并且保留膀胱成功率接近50%。在MGH的一组长期随访病例中(348例),在诱导放化疗后进行膀胱镜活检+尿脱落细胞学评估,对完全缓解的患者进行后续巩固放化疗,对部分缓解或随访中肿瘤发生进展者则立即行根治性膀胱全切除术。经过中位随访时间为7.7年的随访后,最终70%的患者成功保留膀胱,而5年、10年、15年总体生存率为52%、35%、22%,疾病特异性生存率分别为64%、59%和57%。而29%接受了根治性膀胱全切除术的患者,其预后于最初即采用金标准的病例相似。

6为什么有些膀胱癌患者需要做二次电切手术

   近10年来国内外逐渐提出二次电切的概念:即在初次电切术后的2~6周内再次进行电切术。主要原因有: ①第一次电切术后膀胱肿瘤残留阳性率很高,即使在美国、欧洲等大的癌症中心这个数据也高达30-52%,因此有必要进行二次TUR,以清除残余的肿瘤组织。②将二次电切手术后的病理标本和首次手术后的病理标本进行对比分析发现,有10%-20%的患者二次电切术后的病理分期高于初次手术的病理分期,尤其是初次电切未切到肌层或标本中见不到肌层的那些患者。分期不准确也会影响到患者后续治疗方案的选择和预后评估。为什么电切术后短期(2-6周)内再次电切会发现如此之高的肿瘤阳性率?可能与这些因素有关:①膀胱癌多中心和多发的生物学特点:潜伏的早期肿瘤在容易被遗漏;高级别的肿瘤恶性度高、肿瘤易于种植和脉管内转移等;②当然初次电切手术的质量也至关重要:如果初次电切未切到肌层或标本中见不到肌层,再次电切发现肿瘤阳性率明显增加。因此,对于1)首次TURBt 不充分;2) 首次电切标本中没有肌层组织, TaGl (低级别)肿瘤和单纯原位癌除外;3) T1 期肿瘤;4) G3 (高级别)肿瘤,单纯原位癌除外。建议在术后2-6周内做二次电切,以便准确分期、减少术后肿瘤复发、更好的控制膀胱肿瘤。目前二次电切术在国内外膀胱癌诊疗指南中获得一致推荐,已经成为目前标准的治疗方法。

7如果肿瘤反复复发,是否仍应选择电切?

理论上来说只要是浅表性的膀胱癌,复发后都可以电切。但是能不能保住膀胱与膀胱值不值得保是两个概念,浅表性膀胱癌能保住的还是要保,但反复多次电切以后出现膀胱纤维化,生活质量下降,实际上也到了不值得保留的程度,可以全切。

8做完电切治疗的患者多久可以正常排尿,多久可以出院?

一般来说做完电切,三天左右就可以拔尿管排尿,如果出血不严重就可以出院了。有些患者手术切得比较深,不宜过早排尿,因为这种患者膀胱壁会比较薄,膀胱伸缩时会有尿液外溢,这种外溢可能造成残留在尿液中的癌细胞扩散到血液中。所以尿管会留置时间长一点,可能要1-2个星期。

9膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗?

膀胱肿瘤具有多发性,所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发;同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发,大量临床研究已证实,非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术,如果不进行后续的膀胱灌注治疗,5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有:①原发肿瘤未切净;②术中肿瘤细胞脱落种植;③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变;④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗,其复发率可降低一半,一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发,抑制肿瘤向浸润性进展,而且操作简单,不良反应少,是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。

10:出院后注意事项

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