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原创 「早泄」患者就诊的爱心小贴士----正确认识治疗「早泄」各种药物

陈善闻 副主任医师 上海市华山医院 泌尿外科
2017-02-05 6673人已读
陈善闻 副主任医师
上海市华山医院

不论在临床还是网络中,早泄患者对治疗早泄的药物都有太多的顾虑。经常会有患者说“医生,你是不是开错药了?“医生这个药物副作用是不是太大了”;“医生,这个药物有没有依赖性”?   复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

你不是一个人在战斗!早泄是最常见的性功能障碍,男性一生中75%出现过早泄,美国的研究数据显示大约20%-70%的男性存在射精过快。我国早泄可能有9-42%的成年男性有不同程度的射精过快现象。这个数据有点保守了,可能和我们国人比较含蓄有关。 关于早泄的定义,到目前尚没有公认的、统一的、可以准确表达的语言来描述,但一般包含以下几个方面的意思:总是在进入阴道前、或进入时、或进入后不久(通常小于1分钟)就发生射精;并且不能控制延迟射精;并且产生消极的个人情绪,比如苦恼、忧虑、挫折感、逃避性行为等。当具备以上所描述的情形时,就可以考虑早泄了。

目前的PE 的治疗方法主要有手术、药物和心理行为疗法; 手术疗法目前主要行阴茎背神经切除术,其见效快,但是术中神经分支切除数量、长短难把握,以及手术后可能出现局部疼痛、局部硬结、阴茎远端麻木等并发症,远期疗效尚需长期随访; 行为疗法无创,但疗程长,难以坚持; 故目前药物是PE 治疗的最常用、最有效的治疗方法,常用的药物有主要包括: 选择性5-羟色胺( 5-HT) 再摄取抑制剂、其他类抗抑郁药、5 型磷酸二酯酶抑制剂、肾上腺能a 受体阻滞剂、中医药、外用药等。

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1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin re-up take inhibitors,SSR Is) SSR Is 原本是一类治疗抑郁症的药物,因发现其在治疗抑郁症时部分患者出现射精延迟、性高潮延迟等性功能不良反应而被用于治疗PE,并且逐渐受到男科医生和患者的关注。此类药物能治疗早泄的机理是:5羟色胺(5-HT)是控制射精的关键抑制性神经递质,增加5羟色胺的水平可以延迟男性射精冲动;这其实是利用了药物原来的治疗别的病的副作用,和万艾可(伟哥)类似,可见“副作用”不全是坏事。临床常用的SSRIs 包括舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、依他普仑、达伯西汀、三氟戊肟胺等。抗抑郁药的主要适应症是抑郁症强迫症、焦虑等。 正如药品说明书中描述一样,它的确存在轻微头晕、胃部不适,多在一周内自行缓解,不会影响患者的生活,但是个别头晕明显的患者,建议不要从事高空作业、驾车等行为。药物治疗只是起到辅助作用的,这和人拉车上坡一样,比较困难阶段,有人拉一把,一旦上坡之后就好办了。

1.1 氟西汀(百忧解)口服后从胃肠道吸收良好,进食不影响其生物利用度。主要通过肝脏代谢,药物浓度约在6 ~ 8 h 达峰值。用于治疗PE 效果肯定,有研究认为联合PDE5-I 类药物具有协同作用,更能提高患者和/或性伴性满意度,不良反应少。

1.2 帕罗西汀 其血药浓度达峰时间为6.3 h,药物半衰期为24 h,7 ~ 14 d 内达稳态血浆浓度,在肝脏代谢。该药用于治疗PE 时间较早,Waldinger 等1994 年报道了第一个随机、双盲、安慰剂对照SSR I 帕罗西丁的临床试验,与安慰剂组相比每日服用帕罗西丁可以显著改善PE 症状,随后SSR Is 广泛应用于PE 治疗。

1.3 舍曲林(左洛复) 舍曲林在体外是神经元强效和特异的5-HT再摄取抑制剂,能导致动物体内5-HT 效应增强。对神经元中去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取仅有极轻微的作用。血药浓度达峰时间为6 ~ 10 h,药物半衰期约26 h,服药4 ~7 d 可达稳态血浓度。相关文献进行Meta 分析,认为其ED 发生率> 5%,但停药后症状能缓解,且治疗上效果显著。

1.4 达伯西汀(必利劲) 首推短效SSRIs盐酸达泊西汀(商品名:必利劲,规格: 每片30 mg),这是CFDA批准用于治疗PE的唯一有适应证的药物。性交前时间1~2h口服盐酸达泊西汀30mg,其射精潜伏期增加2.5倍,射精控制能力和满意度均提高。盐酸达泊西汀常见的不良反应包括鼻塞,腹泻,头痛和眩晕,服用30mg的不良反应发生率约为4%。服用盐酸达泊西汀30mg无效者,可以增加到60mg。与传统的SSRI 相比,达泊西汀的优势在于可按需服用(性交前1 ~ 3 h),为患者提供了极大的便利,更重要的是最大程度地避免了因长期使用所导致的不良反应。

2 其他类抗抑郁药  其他类具有作用于5-HT 转运体和去甲肾上腺素转运体以抑制5-HT 与去甲肾上腺素( NE) 的再摄取作用的药物,同样具有治疗PE 作用,包括米氮平、曲唑酮()、文拉法辛、阿米替林等。其副作用主要有: 头痛、头晕、产生幻觉、晕倒,部分患者甚至有自杀倾向等。国内相关文献报道此类药物用于治疗PE 效果明显,副作用小,但目前国内、国际上用于治疗PE 的病例数仍较少,少有进行临床4 期实验报道进一步检验其安全性、及有效性。

3 选择性α-肾上腺素能受体阻断剂

选择性α-肾上腺素能受体阻断剂治疗早泄的机制是能选择性或非选择性阻断脊髓射精中枢、射精管、输精管、前列腺、精囊、后尿道平滑肌上肾上腺素能α1 受体,从而使上述部位平滑肌松弛,蠕动减少,射精潜伏期延长,目前常用的治疗药物有坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪、坦洛新等。通常认为单用选择性α-肾上腺素能受体阻断剂治疗早泄临床仍欠满意,通常和SSR Is 联合用药效果更明显。

4 PDE-5 抑制剂

目前关于PDE-5 抑制剂可有效治疗PE 的机制推测有很多种。此类药物包括西地那非、伐地那非、他达拉非等。本类药物不良反应小,对于合并ED 患者治疗效果更加显著,短期效果显著,容易使部分患者接受。多数研究采用PDE-5 抑制剂与SSR Is 更能改善PE 患者性满意度及射精潜伏期。

5 镇静剂

三溴片、鲁米那、安定等能减少大脑皮层的兴奋,延长性交时间,同时可用非那根,提高射精中枢阈值。口服苯丙胺减低交感神经兴奋性,使精液不能泄入后尿道,适用于不要求生育者。目前因本类药物效果不确切,相关文献报道极少。

6 曲马多。曲马多是类阿片药的一种,是临床上常用止痛药,安全性好。在一项针对来自11 个国家62 处科研机构的600 位患者双盲安慰剂对照的临床试验中,一部分患者予以口服曲马多肠溶片,一部分患者以安慰剂对照,结果发现,服62mg 曲马多的患者的射精潜伏期得到明显改善,并且不产生明显副作用和耐受性等问题。盐酸曲马多的另外一种药物制剂—曲马多口腔崩解片,有学者发现曲马多62mg 按需服用,可以治疗各程度的早泄。因此,曲马多是治疗早泄的一个新选择。

7 中药

随着中医药的发展,近几年应用专方治疗PE 的报道较多。目前常与其他药物联合用药治疗早泄。伊木萨克, 维医千年验方,专业治疗早泄, 联合应用伊木萨克片和盐酸舍曲林治疗原发性早泄,疗效显著好于两种药物单用。相比西药(SRIS类)而言,拥有相似的有效率,相近的见效时间,但副作用方面具有明显优势(比如:SRIS类药物可能引发性欲减退、勃起异常、自主精神障碍等副作用,而伊木萨克片仅在极偶尔情况下由于患者喝水较少出现一过性上火现象,表现为口干、便秘,无需特殊治疗自行缓解),且伊木萨克片不同于其他按需服用类药物,停药后仍然有效。总之,中医药综合治疗PE 有其特色,确切疗效还需大宗临床病例及循证医学更进一步支持。

8 局部用药

主要是利多卡因乳膏等局部麻醉剂,在性生活之前30分钟将药膏均匀涂抹在阴茎龟头,包括冠状沟一圈;用手轻轻按摩龟头,让药物发挥轻度的麻醉作用,降低龟头冠状沟的过分兴奋。男女双方先进行性前嬉戏、轻柔的爱抚,互相引逗,促进勃起,不急于进入,让男方的性兴奋“降降温”,性情上不过于兴奋,绝对要“平心静气”,操作要“和风细雨”,不能“急风暴雨;配合动动停停等,通常都会不同程度的控制早泄的发生。等到准备性生活时戴上避孕套即可;如果不戴避孕套则建议在性生活之前用清水洗掉表面的药膏,以免药膏进入到女性阴道影响性快感。目前有些新型植物提取制剂,如Rockwill(乐克)洗剂等,通过植物提取物质制成外用洗剂,有一定辅助作用的。相对于口服药物,局麻药的优势表现在:① 起效快,可按需给药;② 不良反应少,且程度轻微、持续时间短。循证医学证据已经表明局麻药治疗早泄安全、有效。

8.1 SS-cream

SS-cream 是由9 种生药提取物组成的局部制剂。需在性交前1 h 将其涂抹在阴茎上,开始性交时需清洗干净。研究表明该药可降低感觉神经兴奋性,提高阴茎感觉阈值,从而延长射精潜伏期。

8.2 利多卡因- 丙胺卡因乳膏(EMLA)

该局麻药由2.5% 利多卡因和2.5% 丙胺卡因组成,对其研究仅限于少量小规模的临床试验。EMLA 组射精潜伏期由1.49 min 延长至8.45 min。该药在性交前20 min 应用效果最佳,因为延长使用时间不但不能提高疗效,反而会增加不良反应的风险,甚至无法完成性交。

8.3 利多卡因- 丙胺卡因喷雾剂(TEMPE,PSD502)

这是一种治疗早泄的新剂型,其优点是:① 定量输送药物(每一喷含7.5 mg 利多卡因和2.5 mg 丙胺卡因);② 起效快,在性交前5 min 使用;③ 使用方便,易清洗,可不使用避孕套;④ 选择性作用于龟头,对阴茎体影响小。

9 注意事项

总之;早泄药物一般需要2周才起效,最好能坚持治疗3个月,逐渐减量至停药。因为早泄被认为是一种条件反射,在这个条件反射过程中5-羟色胺受体发挥着重要作用,就像是家里的小狗喂食之前摇一摇铃铛,等3个月以后每次摇铃铛小狗都会胃酸分泌增多,这就是条件反射。条件反射的建立和去除都需要时间,所以早泄的治疗最好能坚持3个月,而不是随随便便开1-2次药就不看了。

早泄治疗方案包括每日服药、按需服药,或在每日服药的基础上视疗效按需服药;Waldinger 等通过问卷的形式对88 例早泄患者进行调查,在充分了解SSRI 可能发生的不良反应后,仍有81% 的患者倾向于每日服药,原因是性交前临时服药会干扰双方性交的情绪,影响性交质量。而多数临床试验显示,对于传统的SSRI,每日服药方案较按需服药方案疗效好,这可能是不同用药方案对5-HT 神经递质系统的不同影响所致。

早泄药物的副作用很大吗?是不是很大,有非常大的个体差异性,有些人几乎没有副作用的表现,也有些人吃完药很难受。长期服药的不良反应包括头晕、失眠、疲劳、口干、恶心、腹痛、腹泻、食欲减退、便秘等,但一般程度较轻,多能忍受,不需特殊处理,且随着停药或减量后逐渐消失。“一分付出一分回报”,吃完难受的,往往药效也比较好。从目前临床看,绝大部分患者对药物的副作用都可以耐受,为了“性福”咬咬牙就过去了,值得的。但是性欲减退、性高潮延迟或缺失、勃起功能障碍等性功能障碍是较严重的并发症,甚至停药后仍无法逆转。此外,SSRI 对生育的影响越来越受到关注,其作用机制尚不清楚,推测其可能会影响精子生成、阻碍精子输送、破坏精子细胞膜、改变精子DNA。

早泄药物有依赖性吗?很抱歉的告诉你,之所以需要3~6个月的治疗时间,就是因为有依赖性。我们需要借助其它的方法帮助其撤减药物。这也就是有很多患者反映的“吃药的时候还行,一停药就不行了?”淡定点,坦然的面对,早泄就是这样的疾病。所以几乎每一位早泄的患者,在治疗的过程中,我都会苦口婆心的劝你吃中药,还详细的指点夫妻间那点事,目的就是在于:1、联合治疗,增加疗效;2、帮助撤减西药;即使使用了很多方法,但是仍然有不少的患者依赖药物,尤其是原发性早泄的患者。对药物依赖怎么办呢?处理:①调整好心态,老天眷顾你,因为早泄患者多为瘦高体型的人(长腿欧巴噢),老天给你了帅气的外表,稍微拿走点内在,所以平常心,坦然些;②增加治疗疗程,这是不得已的办法。个人觉得达泊西汀还是可以长期服用的;③调整期望值,增加一些有预谋性行为(准备点外用药或者延时套套等),增加夫妻间配合,这点非常重要。

早泄成也“女性”,败也“女性”。女性是男性早泄的制造者和受害者,但是女性是男性早泄康复的直接参与者。所以请女士们多一些理解和宽容,少一些鄙视和责备。我在门诊看病遇到早泄患者,10个有8个都心存愧疚,觉得对不起妻子,自己也很想久一点,但就是控制不了,所以你们的体贴和支持才是治疗早泄最好的方剂。

最后不要做太久!经常有患者找我复诊的时候高兴地告诉我:“医生,我现在能做半小时了,老婆很开心!”听到这个我是又高兴又生气,高兴的是患者经过我的治疗总算有好转了,生气的是性生活时间太久也是不好的,性生活时男性前列腺及阴茎充血,维持时间太久很容易出现前列腺炎,女性阴道反复接受磨擦盆腔充血也会有导致盆腔炎的可能性。所以我建议各位,不要以为治好了就可以随心所欲,不要超过10分钟吧。

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陈善闻 副主任医师

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